老年冠心病合并慢性便秘与心率变异性的相关性分析

李瑞菡，吴焕林，蒲 瑞，黄凯琳，袁 冰，贾海女，黄 力

随着社会逐渐步入老龄化，我国是世界上老年人口数量最多的国家，占全球老年人口的20%[1]，人口老龄化逐渐成为我国重大的社会问题。《中国心血管病报告2019》显示，我国心血管病负担日趋加重，据估算心血管疾病患病人数约为3.3亿人，其中冠心病高达1 100万例，心血管病成为城乡居民死亡的主要病因[2]，因此，心血管疾病的防治是重点关注的问题。慢性便秘是常见的胃肠功能紊乱表现之一，临床表现为排便次数减少、大便干结或排便困难，其中排便困难包括排便费力、排出困难、肛门堵塞感、排便不尽感、排便时间延长等[3]，是一种常见的老年综合征[4-7]。有研究显示，20%～40%的冠心病病人伴有慢性功能性便秘[8]，慢性便秘病人易合并冠心病等心血管疾病，且合并慢性便秘病人全因死亡率、冠心病发生率均较高[9-11]。冠心病与慢性便秘常同时存在且相互影响。

慢性便秘是心血管疾病加重的诱发因素[12-13]，通过多种途径影响血管内皮功能，加速血管内炎症反应及动脉粥样硬化发生，进而推动冠心病的发生和发展，包括引起血液流变学改变[14]、影响脂类代谢吸收[15]、触发炎症免疫反应[16-20]、诱导氧化应激[21]、引起肠道菌群失调[22-23]等。诸多影响因素中，自主神经功能紊乱可能是两个疾病的共同发病机制，影响胃肠道功能异常，亦可导致冠心病病情加重，诱发心血管不良事件，对冠心病合并慢性便秘病人的预后产生不良影响[24-25]。

本研究通过横断面调查方法收集老年冠心病病人206例，根据是否合并慢性便秘进行分组，并对临床资料进行收集、统计和分析，以分析老年冠心病及合并便秘病人的中医证型分布规律，为中医的辨证论治提供临床依据；观察两组自主神经功能、冠状动脉严重程度、胃肠道症状、睡眠情况和焦虑抑郁情况及相关指标差异，分析老年冠心病合并慢性便秘影响因素，探讨冠心病与慢性便秘的关系及发展过程中的相互影响，从而为冠心病、慢性便秘的作用机制提供一定的理论依据，为防治冠心病合并慢性便秘提供临床数据。

1 资料与方法

1.1 病例来源 选取2020年8月—2021年1月中日友好医院中西医结合心脏科经冠状动脉造影诊断为冠心病的老年病人206例。

1.2 纳入标准 冠状动脉造影提示至少1支冠状动脉血管狭窄≥50%；年龄≥60岁。

1.3 排除标准 合并严重肠道疾病(如炎症性肠病、肠梗阻、术后肠道狭窄史等)；合并神经系统疾病(如痴呆、多发性硬化、帕金森病等)；合并自身免疫性疾病(如淀粉样变性、硬皮病、系统性硬化症等)；合并严重电解质紊乱、严重肝肾功能不全；合并恶性肠道肿瘤或严重血液性疾病；合并心房颤动、室上性心动过速、心脏起搏器起搏心律、严重房室传导阻滞等影响心率变异性的疾病；合并各种严重急慢性感染性疾病病人等。

1.4 分组 根据病人是否合并慢性功能性便秘分为合并慢性功能性便秘的老年冠心病(合并组)和未合并慢性功能性便秘的老年冠心病(冠心病组)，各103例。慢性便秘参照《中国慢性便秘诊治指南·2013》[26]中功能性便秘的诊断标准。

1.5 评估标准 睡眠质量参照1989年英国匹兹堡大学的Buysse等[27]编制的匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)，焦虑参照2007年Pachana等[28]制定的老年焦虑量表(GAI-20)，抑郁参照1986年由Sheikh等[29]设计的简版老年抑郁量表(GDS-15)。胃肠道症状参照胃肠道症状评定量表(GSRS)[30]，冠心病中医证型参照《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》[5]及《冠心病心绞痛证候要素诊断标准》[31]，便秘中医证型参照《慢性便秘中医诊疗共识意见》[12]，心率变异性指标参照1998年中华心血管病杂志编委心率变异性对策专案组[32]制定的时域指标和频域指标参考值，根据美国心脏病协会制定的冠状动脉血管图像分段计分评价标准，采用Gensini评分评估冠状动脉狭窄程度[33]。

1.6 资料收集 采用问卷调查方法，收集入院病人基本信息、一般情况、病史信息、中医证候信息，睡眠、焦虑、抑郁情况评估结果，同时收集病人冠状动脉造影结果、心率变异性相关指标等。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较(见表1)

表1 两组临床资料比较 单位：例(%)

(续表)

2.2 两组疾病史、用药情况比较(见表2)

表2 两组疾病史、用药情况比较 单位：例(%)

2.3 两组睡眠、焦虑抑郁相关量表比较 合并组抑郁倾向人数及睡眠质量一般、较差人数多于冠心病组，冠心病组睡眠质量很好、较好人数多于合并组。详见表3。合并组PSQI评分、GAI评分、GDS-15评分高于冠心病组，差异有统计学意义(P<0.001)。详见表4。

表3 两组睡眠质量、焦虑抑郁状态比较 单位：例(%)

表4 两组睡眠、焦虑抑郁相关量表评分比较[中位数(平均秩)] 单位：分

2.4 两组冠状动脉病变情况比较 合并组冠状动脉Gensini积分高于冠心病组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5、表6。

表5 两组冠状动脉病变支数比较 单位：例(%)

表6 两组冠状动脉Gensini积分比较[中位数(平均秩)] 单位：分

2.5 两组冠心病中医证素分布情况比较 合并组热蕴证、阴虚证、寒凝证多于冠心病组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表7。

表7 两组冠心病中医证素分布情况比较 单位：例(%)

2.6 两组心率变异性指标比较 合并组每分钟R-R间期标准差(standard deviation of normal-to-normal intervals，SDNN)、5 min平均R-R间期标准差(standard deviation of 5 min average normal intervals index，SDANN Index)、每分钟平均R-R间期标准差(standard deviation of normal-to-normal intervals index，SDNN Index)、相邻R-R间期差的均方根(square root of the mean of the sum of the squares of differences between adjacent R-R intervals，rMSSD)、相邻两个正常窦性R-R间期差值大于 50 ms 的个数所占百分比(percentage of differences between adjacent normal R-R intervals exceeding 50 milliseconds，pNN50)、三角指数、总功率、极低频、低频(low frequency，LF)、高频(high frequency，HF)、最小频域功率小时、最大频域功率小时均低于冠心病组，最大QTc间期高于冠心病组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表8。其中SDNN、SDANN Index、SDNN Index、LF反映交感神经活性，其降低提示交感神经活性增强；rMSSD、pNN50、HF反映副交感神经活性，其降低提示副交感神经活性减弱；三角指数、总功率反映自主神经整体功能，其下降提示自主神经功能紊乱。结果提示合并组自主神经功能下降，交感神经活性增强，副交感神经活性减弱。

表8 两组心率变异性指标比较

2.7 两组便秘及胃肠道相关评分比较 分别对两组便秘及胃肠道相关评分进行统计分析：合并组慢性便秘严重程度(CSS)评分中位数为11分，四分位数为(9，12)分；便秘症状自评量表(PAC-SYM)评分中位数为10分，四分位数为(8，12)分；GSRS评分中位数为8分，四分位数为(9，12)分。由于冠心病组均为未合并慢性便秘病人，因此仅对该组进行GSRS评分统计，中位数为2分，四分位数为(0，5)分。提示合并组GSRS得分高于冠心病组，胃肠道症状表现为反酸、烧心、恶心、腹痛、腹胀、肠鸣等。

2.8 冠心病合并慢性便秘病人便秘严重程度、胃肠道症状与心率变异性指标的相关性 由于冠心病组无便秘程度相关评分，因此仅分析合并组PAC-SYM评分、CSS评分、GSRS评分与心率变异性指标的相关性。结果显示：合并慢性便秘病人GSRS评分与SDNN、SDANN Index、SDNN Index、三角指数、总功率、极低频、LF指标呈负相关(P<0.05)。详见表9。提示合并便秘病人随着胃肠道症状加重，心率变异性随之降低，表现为交感神经活性增强，副交感神经活性减弱。

表9 冠心病合并慢性便秘病人便秘严重程度、胃肠道症状与心率变异性指标的相关性

3 讨 论

3.1 老年冠心病合并慢性便秘与睡眠、心理障碍 本研究结果显示，合并组睡眠质量评分、老年焦虑评分和老年抑郁评分均高于冠心病组(P<0.001)，提示冠心病合并慢性便秘病人更易合并睡眠障碍、焦虑、抑郁倾向。有研究显示，慢性便秘病人心理异常通过刺激中枢神经系统，导致体内肠神经递质异常分泌，影响胃肠道功能[34]。反之，胃肠道功能异常通过脑肠肽异常分泌影响中枢神经系统，对情绪和认知功能造成影响。相关研究发现，焦虑或抑郁病人肠道神经功能和直肠黏膜血流量异常，精神心理因素通过影响自主神经传出通路，影响结肠蠕动功能发生便秘[35]。睡眠障碍与老年慢性便秘有关，有研究表明，睡眠障碍可增加功能性便秘病人内脏敏感性，睡眠障碍的老年便秘病人便秘程度和感受症状可影响夜间睡眠质量，睡眠障碍与慢性便秘相互影响，形成恶性循环[36]。心血管疾病与心理疾病有关，相关研究显示，抑郁、焦虑等情绪异常是冠心病发病和死亡的重要危险因素，焦虑是冠心病的独立危险因素[37]。

中医学提出心主神明和心主血脉的双心理论，古人云：“心为神之宅，神为心之用”，双心同治下中医理论指导的辨证论治、针灸、导引、移情易性等疗法是中医药的特色。现代社会-心理-生物医学模式下，心理作为心血管疾病的第6道防线，提示临床中应重视心血管疾病人群的精神心理障碍[38]。因此，健康的睡眠和健康的情绪对老年冠心病合并慢性便秘病人尤为重要，临床中应关注老年冠心病合并慢性便秘病人睡眠、心理情况，及时干预治疗或心理疏导，改善老年冠心病病人整体功能。

3.2 老年冠心病合并慢性便秘病人自主神经功能异常 本研究结果显示，合并组SDNN、SDANN Index、SDNN Index、rMSSD、pNN50、三角指数、总功率、极低频、LF、HF、最小频域功率小时、最大频域功率小时低于冠心病组(P<0.05)，提示冠心病合并慢性便秘病人心率变异性指标异常比例增加，自主神经功能紊乱严重。临床研究发现，自主神经功能紊乱可影响血压、血脂、血糖、尿酸代谢，诱发冠心病心血管危险因素如高血压、高脂血症、糖尿病发生，进而加重冠心病进程[24，39]。冠心病合并心率变异性异常导致心肌电稳定型减弱，交感、副交感神经调节失衡，体液调节代谢异常等，出现平衡性失调，易诱发心律失常和猝死等心血管不良事件发生[40]。有研究显示，慢性便秘病人存在自主神经病变及功能损害[41]。邵回龙等[25]对58例老年便秘病人及42名健康老年人的心率变异性指标进行统计分析显示，便秘组交感、迷走神经张力均下降。丁美红等[42]通过对59例功能性便秘病人和115名健康对照者进行自主神经功能分析，结果显示，功能性便秘病人交感神经张力更低，交感与迷走神经的调节平衡障碍加重。因此，冠心病合并慢性便秘病人自主神经功能异常严重，慢性便秘可加重冠心病自主神经障碍，增加心血管死亡风险。

3.3 合并胃肠道症状越多，心率变异性越低 本研究通过对合并组病人便秘情况进行分析，结果显示，该组病人GSRS评分与心率变异性相关指标(SDNN、SDANN Index、SDNN Index、三角指数、总功率、极低频、LF)呈负相关(P<0.05)，即合并便秘的冠心病病人胃肠道症状越多，心率变异性越低。冠心病合并慢性便秘病人自主神经功能异常较单纯冠心病病人增多，胃肠道症状如反酸、烧心、腹痛、腹胀等导致心率变异性异常，故治疗中除兼顾睡眠、情绪，还应关注病人胃肠道症状。中医治疗应注意调理脾胃气机升降，恢复脾气健运、胃气和降的正常运化功能，即可改善临床症状，降低心率变异性异常的风险，对改善冠心病病人晚期预后有益。

3.4 老年冠心病合并慢性便秘病人冠状动脉病变程度 本研究结果显示，在冠状动脉病变情况上，合并组冠状动脉Gensini积分高于冠心病组，即便秘导致冠状动脉病变严重(P<0.05)。冠状动脉Gensini积分是根据冠状动脉造影结果中不同病变血管的狭窄程度累计得分而得出的分值，Gensini积分越高提示冠心病斑块负荷越高，斑块中坏死组织比例高，纤维组织比例低，在反映斑块负荷和组成成分方面有较好的预测价值[43]。可能与冠心病合并慢性便秘病人心率变异性异常、自主神经功能失调有关，分析慢性便秘加重了血管内皮异常，糖脂代谢调节异常，激活炎症免疫通路，加重动脉粥样硬化进程等[15-16]。

3.5 老年冠心病合并慢性便秘的中医证素复杂 本研究结果显示，合并组热蕴证、阴虚证、寒凝证多于冠心病组(P<0.05)；两组气虚证、阳虚证、血瘀证、气滞证、痰浊证比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。提示老年冠心病病人合并便秘可增加中医证素复杂性，在气阳两虚、痰阻、气滞、血瘀基础上，合并热蕴证、阴虚证、寒凝证人群增加，提示老年冠心病合并慢性便秘的中医病因可能为热蕴、寒凝和阴伤。

临床对老年冠心病合并慢性便秘的中医辨证考虑胸痹、心痛为基本病机，应对肠道局部证素进行分析，适当地予以通腑泄热、温阳助气、增液行舟以改善便秘症状，对改善冠心病病人整体机能可能有一定的效果。