冠心病伴慢性肾功能不全病人不同中医证型的冠状动脉病变特征分析

李天力，王 显，李本志，常佩芬

冠心病是指冠状动脉发生动脉粥样硬化，引起管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死导致的心脏病[1]，发病率逐年增加[2]。近年来，冠心病合并肾功能不全病人不断增多，引起了国内外学者的广泛关注。相关研究显示，肾功能异常与心血管疾病的发生、发展和预后等有密切关系[3-4]，早期肾功能不全可作为心血管疾病的独立预测因素[5]。

冠心病归属于中医学“胸痹”的范畴，中医学的辨证论治体系在冠心病的治疗方面有独特的优势。因此，探讨不同肾功能状态冠心病病人的中医证型分布、冠状动脉病变程度及预后对中医药治疗冠心病合并肾功能不全有重要的临床意义。本研究对241例不同肾功能状态的冠心病病人进行观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源 选取2019年1月—2019年8月在北京中医药大学东直门医院心内科住院，经冠状动脉造影检查诊断为冠心病的病人241例(包括稳定型心绞痛及不稳定型心绞痛)，男156例，女85例，年龄46～77岁。将其中128例伴轻中度肾功能损伤[估算肾小球滤过率(eGFR)30～90 mL/(min·1.73 m2)]病人作为异常组，113例肾功能正常[eGFR>90 mL/(min·1.73 m2)]病人作为正常组。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 冠心病诊断标准：根据《冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准(WS 319—2010)》[6]的诊断标准；慢性肾功能不全诊断标准：美国肾脏病基金会(NKF)发表的慢性肾脏病进展监测与防治指南(K/DOQI)[7]的诊断标准，并对肾功能进行分级。

1.2.2 中医诊断标准 参照中华中医药学会心血管病分会2019年制定的《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》[8]中冠心病的辨证分型，选择临床常见的5个证型，分别为心血瘀阻证、气虚血瘀证、气滞血瘀证、痰阻心脉证、阳气虚衰证。

1.2.3 冠状动脉病变程度评分 冠状动脉病变程度采用Gensini积分[9]进行评价。以左主干、前降支近段、前降支中段、第一对角支、回旋支近段、回旋支中段、右冠状动脉近段、右冠状动脉中段为8支主要血管段(若间隔支、第二对角支、钝缘支及前降支远段任一血管直径超过上述8支血管的任一血管，即选用该支血管计算)，①根据狭窄程度计分：≤25%狭窄计1分，26%～50%狭窄计2分，51%～75%狭窄计4分，76%～90%狭窄计8分，91%～99%狭窄计16分，100%狭窄计32分；②根据病变部位不同，计算病变积分与系数乘积：左主干病变×5，前降支或回旋支近段×2.5，前降支中段×1.5，前降支远段(第一对角支、第二对角支、心尖部)、回旋支中远段、钝缘支、右冠状动脉×1，小分支×0.5(回旋支开口处×3.5)；③以上积分之和。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 住院期间于北京中医药大学东直门医院导管室行冠状动脉造影并符合冠心病诊断标准的病人；年龄≥18岁；病历资料完整。

1.3.2 排除标准 住院前已行血运重建，如冠状动脉介入手术或冠状动脉旁路移植术；住院期间严重肝脏疾病、慢性肾衰竭、eGFR<30 mL/(min·1.73 m2)或需要血液透析病人、恶性肿瘤及其他系统严重疾病；系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病导致的慢性肾脏病，和(或)正在口服糖皮质激素类药物治疗。

1.4 观察指标及方法 收集符合纳入与排除标准的病人相关信息，包括危险因素、既往史、实验室检查及中医证候资料等。冠状动脉Gensini积分由专业导管室医师判读冠状动脉造影结果并计算积分。中医证候资料通过病历采集病人症状、舌象及脉象等信息，进行中医证型判定。

2 结 果

2.1 正常组和异常组临床资料比较 异常组年龄大于正常组，差异有统计学意义(P=0.01)；正常组和异常组男性、高血压史、糖尿病史、血脂异常、吸烟史、饮酒史比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 正常组和异常组临床资料比较

2.2 正常组和异常组冠状动脉造影结果比较 异常组Gensini积分高于正常组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 正常组和异常组冠状动脉造影结果比较

2.3 不同肾功能的冠心病病人中医证型分布

2.3.1 肾功能正常的冠心病病人中医证型分布 将113例肾功能正常的冠心病病人按照中医证型分类，共5个中医证型，按中医证型出现频率由高到低排序分别为心血瘀阻证>气虚血瘀证>气滞血瘀证>痰阻心脉证>阳气虚衰证。详见表3。

表3 肾功能正常的冠心病病人中医证型分布(n=113)

2.3.2 肾功能异常的冠心病病人中医证型分布 将128例肾功能异常的冠心病病人按照中医证型分类，共5个中医证型，按中医证型出现的频率由高到低排序分别为气虚血瘀证>痰阻心脉证>心血瘀阻证>气滞血瘀证>阳气虚衰证。详见表4。

表4 肾功能异常的冠心病病人中医证型分布(n=128)

2.3.3 不同肾功能冠心病病人中医证型分布比较 探讨肾功能对中医证型分布的影响，分别对正常组与异常组中医证型分布进行比较。结果显示，正常组心血瘀阻证比例高于异常组，异常组痰阻心脉证及阳气虚衰证比例高于正常组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 不同肾功能状态的冠心病病人中医证型分布差异 单位：例(%)

2.4 不同中医证型冠心病病人Gensini积分比较 不同中医证型冠心病病人Gensini积分比较，Gensini积分由低到高分别为心血瘀阻证、气滞血瘀证、气虚血瘀证、阳气虚衰证及痰阻心脉证，经单因素方差分析差异有统计学意义(F=63.87，P<0.01)；气虚血瘀证与气滞血瘀证比较，差异无统计学意义(P=0.30)，其余各证型之间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表6。

表6 不同中医证型冠心病病人Gensini积分比较(±s) 单位：分

2.5 正常组与异常组病人住院期间情况及预后比较 为探讨肾功能对病人住院期间情况及预后的影响，对正常组与异常组血运重建、急性心力衰竭及30 d再住院情况比较，结果显示：异常组血运重建发生率、急性心力衰竭发生率及30 d再住院发生率高于正常组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表7。

表7 两组住院期间情况及预后比较 单位：例(%)

3 讨 论

3.1 不同肾功能冠心病病人中医证型分布 本研究根据是否合并肾功能不全对冠心病病人分为正常组和异常组。通过对两组中医证型分布比较，可见心血瘀阻证在肾功能正常冠心病病人中占比较大，合并慢性肾衰竭的病人痰阻心脉证及阳气虚衰证比例明显较多。《素问·痹论》记载：“心痹者，脉不通”，这是关于胸痹的论述，认为胸痹的病机是心脉瘀阻不通，后世在此基础上进行了完善及补充，晋代著名医书《针灸甲乙经》中已明确提出瘀血可导致胸膈满痛的病机理论。廖家桢教授[10]认为冠心病病机为本虚标实，本虚以心气虚为主，标实以血瘀为主，核心病机为气虚血瘀，气虚不能推动血行，血行不畅则为瘀，故病人发病时痛有定处，常有舌紫脉涩等。与本研究观察到的心血瘀阻证与气虚血瘀证为两组共同存在的证候一致。肾藏精，肾阳为一身阳气之本，上可温煦心阳，肾虚则阳气虚衰，心阳不温则气血失于推动，滞于心脉则发心痛；肾主水，司开阖，肾虚则气化不利，清浊不泌，则水聚成痰，痰阻血脉而心痛胸痹，故合并慢性肾衰竭时，痰阻、阳虚证素增加。

3.2 不同中医证型冠心病病人冠状动脉病变程度 本研究通过对冠心病病人不同中医证型Gensini积分比较，结果显示痰阻心脉证、阳气虚衰证冠心病病人Gensini积分较高，提示上述两种中医证型的冠心病病人冠状动脉病变相对较重；心血瘀阻证冠心病病人Gensini积分最低，提示心血瘀阻证冠心病病人冠状动脉病变相对较轻。冠状动脉病变逐渐加重时，心肌缺血加重导致心功能逐渐减退，有效循环血量下降，周围血管收缩，机体出现四肢温度下降甚至肤色发绀的表现，阳气虚衰证表现出畏寒、四肢冰冷及舌暗淡等临床表现；有效循环血量下降后，脏器血液灌注下降，机体功能代谢受到影响，出现痰浊阻滞证体胖多痰、舌苔浊腻、脉滑等临床表现。提示临床对痰阻心脉证、阳气虚衰证冠心病病人应引起重视。

3.3 不同肾功能冠心病病人冠状动脉病变程度的差异 本研究结果提示冠心病病人伴慢性肾衰竭时冠状动脉病变程度严重。Fujii等[11]研究显示，慢性肾衰竭程度与冠状动脉病变程度呈正相关，慢性肾衰竭病人冠状动脉出现明显钙化征象，提示慢性肾衰竭是冠心病的一项独立危险因素。Lai等[12]进一步明确了慢性肾衰竭导致冠状动脉病变加重的机制是通过增加促炎因子、电解质失衡(如钙、磷)、甲状旁腺激素和尿毒症毒素表达，这些因子通过相关的信号通路，触发血管平滑肌细胞向成骨样细胞转化，同时抑制血管钙化因子减少，进一步引起冠状动脉病变发生与加重。

3.4 不同肾功能冠心病病人病情及预后的差异 现代医学已认识到慢性肾衰竭可引起一系列内分泌及代谢异常，如肾性高血压、肾源性高脂血症、微量白蛋白和尿毒症毒素及钙磷代谢异常等，而这些因素又通过多种途径影响冠状动脉，造成心脏原发疾病加重甚至导致死亡[13-16]。华永平等[17]将200例急性冠脉综合征合并慢性肾衰竭病人参照美国慢性肾脏疾病分期标准以eGFR分为轻度、中度、中度肾功能不全及肾衰竭(透析)4组，观察院内并发症、死亡率及心血管主要不良事件率(心源性死亡或休克、心肌梗死等)，结果显示，随着肾功能降低，病人并发症率和病死率升高(P<0.05)，与本研究结果一致。

综上所述，中医学对心与肾相关疾病的诊治有丰富经验，并有独特优势，“心肾相交”理论[18-21]认为在冠心病合并肾功能不全的病机方面具有重要的临床意义。中医学辨证论治体系在疾病诊疗中显示出良好的疗效。本研究分析了冠心病合并慢性肾功能不全的疾病特点，以期为冠心病合并慢性肾功能不全的中西医结合诊疗方案提供新思路。