膝关节肿瘤型假体置换术后翻修行全股骨置换术1例

王星星，王胜群，范洪武，余 静，于 涛*

(1.吉林大学中日联谊医院 骨关节外科，吉林 长春130033；2.吉林大学中日联谊医院 疼痛科，吉林 长春130033)

膝关节肿瘤型假体置换术常用于诊断为膝关节肿瘤患者的治疗[1]，通过肿瘤病损切除，膝关节假体植入来避免截肢，在积极的康复训练后短期效果理想。但Etienne Caron等[2]对290例行铰链式膝关节置换术的患者进行至少5年的随访发现，37%患者存在并发症(感染、松动、假体周围骨折等)，其中19%需要重新手术，术后长期效果有待进一步观察。全股骨置换术(Total femoral replacement，TFR)[3]是用人工假体来置换患者整个股骨及髋膝关节从而恢复患肢功能的一种术式，临床最常用于股骨巨大肿瘤患者行肿瘤切除术后的保肢手术。若诊断有严重骨缺损，股骨对髓内假体部分几乎没有支撑作用，即用常规方法难以重建的髋膝关节翻修病例，行全股骨置换术也是一项可取的选择[4-5]。而肿瘤型膝关节假体翻修行TFR在国内鲜有报导，本例个案报告为吉林大学中日联谊医院收治的1例右侧股骨远端血管肉瘤切除、肿瘤型膝关节假体置换术后10年，假体松动3年行膝关节假体翻修、全股骨置换术的病例，旨在为临床此类患者的诊治提供参考。

1 临床资料

病史 患者，男，48岁，2021年2月23日因“右下肢渐进短缩3年，活动后右髋关节疼痛伴活动受限3天”入院。该患者10年前于我院诊断为右股骨远端血管肉瘤，行瘤段切除术、右膝关节肿瘤型假体置换术，出院后恢复良好。3年前患者劳累后自觉右大腿不适，无特别肿胀及疼痛。之后患者右下肢不适症状持续，自觉患肢渐进短缩。3天前患者蹲起后出现右侧髋关节剧烈疼痛，当即不能活动右侧髋关节，右侧臀部出现5 cm×6 cm范围深部包块，质硬，压痛明显。视诊：右下肢肌肉萎缩，呈短缩畸形，测量长度比左下肢短缩约13 cm，右大腿下1/3处至胫骨结节处可见25 cm长手术瘢痕，右侧臀部可见5 cm×6 cm包块，局部皮肤稍隆起，无红肿。触诊：右侧臀部5 cm×6 cm范围包块，质硬，压痛及叩击痛明显，无活动及搏动感。动量诊：右髋关节外展0-30°，屈伸0-90°，肌力Ⅳ级，余查体未见明显异常。入院下肢全长X线及三维CT提示：右股骨髓内假体穿破大粗隆顶部，剩余大部分股骨密度下降，骨小梁稀疏，骨溶解严重。患者来院时：炎症指标、肿瘤标志物、胸部CT、双下肢血管彩超、凝血常规等其它结果无明显异常。

术前诊治 下肢全长X线及三维CT(图1)提示：右股骨中下段骨质密度下降明显，骨溶解严重，残留骨量少。经会诊后认为，结合相关影像学及实验室检查提示：膝关节原发肿瘤无明显复发及转移迹象，右臀部包块考虑髓内假体顶破大粗隆顶点所形成，而患者股骨残留骨量少，骨溶解范围较大。杨青等[6]研究表明此类保留股骨的翻修手术可能涉及髓内打压植骨来取得假体装置的稳定性，且手术难度大、费用高、预期效果不可控，遂决定行右膝关节铰链式假体翻修术、右侧全股骨置换术。考虑到下肢短缩时间长，髋关节软组织挛缩严重，予以右侧跟骨牵引1周后行手术治疗。

术后 术后第1天双下肢全长X线(图1)提示：人工髋关节、股骨、膝关节假体位置安放满意，下肢力线良好。术后积极予以对症支持治疗，鼓励患者在病床上练习直腿抬高、踝泵训练。3周后指导患者逐渐下地行走，扶双拐使患肢部分负重。术后2个月复查X线(图2)见患者髋、膝关节稳定性良好，右下肢无肿胀及疼痛，关节活动功能较前显著改善。病理回报：镜下见增生、玻变的纤维，广泛巨细胞、散在淋巴细胞、浆细胞浸润，灶状坏死及死骨形成，未见肿瘤细胞，符合慢性炎性改变。

图1 本例患者，男，38岁 1a术前双下肢全长X线；右下肢短缩约13 cm,股骨假体髓内装置松动，从大粗隆顶点穿出。1b,1c,1d,1e双下肢三维CT;残留股骨中下段骨密度减低，骨溶解范围大，膝关节处假体磨损严重。

图2 本例患者，男，38岁 2a术后第1天双下肢全长X线提示：右下肢比左下肢短缩8 cm,假体位置安放良好，下肢力线比较满意。2b术后2月复查X线提示：下肢力线良好，人工假体稳定。2c,2d术中病理提示：镜下见增生、玻变的纤维，广泛巨细胞、散在淋巴细胞、浆细胞浸润，灶状坏死及死骨形成，符合慢性炎症改变。未见肿瘤细胞。

2 讨论

植入肿瘤型膝关节假体是治疗膝关节肿瘤的常用手段[7]，对病人而言是保留患肢、改善愈后的有效方案。Abdulkarim等[8]在一项纳入21篇文献的荟萃分析中指出：膝关节肿瘤型假体近期(1-5年)存活率为77%，中期(6-10年)生存率分别为69%，而感染是术后假体失败最常见的原因，其它原因包括慢性无菌性松动、脱位、肿瘤复发和假体周围骨折等。Bormann T等[9]指出骨溶解与聚乙烯颗粒反应和骨水泥-金属处持续磨损密切相关。本例患者膝关节肿瘤型假体置换术后10年，假体功能障碍3年，完善术前相关检查诊断为假体周围严重骨溶解而非肿瘤复发或感染导致假体松动。Henderson Eric R等[10]在一项纳入166名行TFR患者的回顾性队列研究中指出：TFR失败率27%，术后感染或肿瘤复发等非机械性因素是TFR后再次手术的主要原因。虽然TFR在68%的患者中实现了保留患肢，双动头和约束髋臼衬垫能够预防脱位，且短期取得良好的临床效果，但术后深部感染等并发症和再次手术的风险仍然较高[11-12]。