MSKUS检查对于脑梗后肩周软组织损伤的诊治价值

劳诚臣，覃东琼，黄 煜，韦 姣，韦凤仙，余媛媛

柳州市中医医院(柳州市壮医医院)超声医学科，广西 柳州 545001

脑卒中为神经系统常见的疾病，多数在发病后遗留有肢体功能障碍，而且近年来发病率逐年升高，多数患者遗留有肢体功能障碍，部分患者容易出现偏瘫后肩周软组织损伤，属于常见的并发症，对患者生存质量产生严重影响，好发于卒中后2～3个月[1]。卒中后肢体功能障碍诊断方法较多，包括CT、核磁共振等方法，但是诊断的特异性不高，而且可重复检查效果不佳，肌骨超声(musculoskeletal ultrasound，MSUS)属于利用肌肉骨骼系统诊断病变的影像检查方法，可以对患者肌肉、关节、骨骼影像特点进行显现，在运动医学、骨关节疾病中广泛应用，具有分辨率高、无创、可重复检查的优势，但是在卒中后肢体功能障碍应用中较为少见[2]。本研究为了寻找更为可靠的诊断脑梗死后肩周软组织损伤的方法，同时也为了进一步提供评价治疗效果的手段，采用肌骨超声开展检查并进行相关分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年1月我院收治的165例脑梗死后偏瘫患者并发肩周软组织损伤患者为研究对象，采用随机数字表分为超声指导组(采用基础康复治疗+超声引导下注射药物治疗)83例、常规组(采用基础康复治疗)82例。本研究患者及家属知情同意并获得批准。纳入标准：患者具有脑梗死病史，脑梗后出现偏瘫；患者年龄45～75岁；患者脑梗死后经过急性期治疗，目前生命体征平稳、意识及认知功能无明显的障碍；患者主要表现为偏瘫侧肩部疼痛、活动功能首先明显。排除标准：痴呆、语言障碍；既往有精神疾病或精神障碍的患者；严重的躯体疼痛疾病或癌症晚期患者；脑梗死前患者伴有不同程度的关节功能障碍疾病、神经肌肉疾病等。

1.2 方法

1.2.1肌骨超声(MSKUS)检测

仪器为深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司的M9彩色多普勒超声仪。探头频率：7～12 MHz，患者取坐卧位，依次沿着肱二头肌长头腱、肩胛下肌腱、冈上肌腱、冈下肌腱、肩锁关节进行扫描，结合患者关节活动情况重点分析肌腱连续性、回声、血流变化。两位肌骨超声医师负责超声扫描每一位患者，均采用盲法分别对每位患者进行检查，由两位医师独立分析。若超声扫描一致时，则为此时段该患者的超声检查结果，若检查结果不同时，两位专家协商后确定。

1.2.2治疗措施

常规组：采取常规康复治疗措施，包括应用良肢位摆放、上肢作业、关节主动、被动训练、步态训练、神经电刺激、超短波等康复手段开展综合性治疗，每天2次，连续治疗1个月。超声指导组：采用基础康复治疗+超声(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司的M9彩色多普勒超声)引导下注射药物治疗，康复治疗同常规组，在超声引导下在患者肩峰下滑囊进行药物注射，药物为倍他米松1 mL+2%利多卡因2 mL，超声探头纵轴置于肩峰下，在超声引导下穿刺针沿着探头长轴进行动态穿刺，针身呈现高回声直线，穿刺进入滑囊内注射时可见液性暗区增大，完毕后24 h禁止注射部位接触水，24 h后开展康复训练，每周注射1次，连续治疗1个月。

1.2.3评价方法

患者坐位，两名康复医师分别使用通用量角器2次测量肩关节前屈、外展2个方向被动关节活动度；前屈、外展测量以肩峰为轴心，体侧中线为固定臂，肱骨长轴为移动臂，对患者进行被动关节活动，在患者刚出现疼痛时进行角度测量，两次测量结果的平均值作为最终测量值。记录并评价两组患者康复治疗前、治疗2周、治疗8周时患者的肩关节疼痛程度(VAS评分)、肩关节前屈活动度、肩关节外展功能活动度的变化。

肩关节功能的综合评价采用Constant-Murley评分系统[3]：该系统主要包括疼痛、肌力、日常活动、关节活动范围，评分标准分别为15分、25分、20分、40分，评分越高，患者的肩关节功能越好。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 MSKUS诊断损伤情况

经MSKUS检测分析，其中肱二头肌腱病变44.85%(74/165)、肩袖病变70.91%(117/165)、肩峰-三角肌下滑囊(SA-SD)病变29.09%(48/165)、肩锁关节病变16.97%(28/165)。

2.2 一般资料对比

超声指导组和常规组的年龄、体质量指数(BMI)、受教育年限、病程、NIHSS评分、性别、合并疾病等基线调查资料对比，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 一般资料对比

2.3 两组患者的VAS评分比较

超声指导组在康复治疗2周、康复治疗8周时的VAS评分均显著低于常规组的，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的VAS评分比较分)

2.4 两组患者的肩关节前屈活动度、肩关节外展功能活动度比较

超声指导组在康复治疗2周、康复治疗8周时的肩关节前屈活动度、肩关节外展功能活动度均显著大于常规组的，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 肩关节前屈活动度、肩关节外展功能活动度比较

2.5 肩关节Constant-Murley评分比较

超声指导组在康复治疗8周时的肩关节Constant-Murley评分均大于常规组的，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 肩关节功能评价分)

3 讨论

脑卒中是神经系统常见疾病，国人中每年心法脑卒中150万人，而且呈现增加趋势，多数患者在脑卒中后会遗留有肩部并发症，影响了患者肩关节功能状态，对患者卒中后康复以及生活质量产生严重的影响[4]。目前临床对于卒中后发生肩关节并发症的具体机制争论不一，神经源性炎症反应是发生的常见原因，炎症形成导致了肩关节周围肌肉松弛，随着病情进展关节出现活动受限制[5]。临床目前对于脑卒中患者发生肩关节并发症的早期诊断并开展治疗一直处于探索中，目的是改善患者预后，X线、造影、CT和MRI等肩关节软组织病变检查方法临床应用上有一定局限性，无法对骨骼变化情况以及局部血流状况进行分析，或者具有创伤性、价格昂贵，或者难以反复跟踪检查，尤其是偏瘫患者难以长时间地维持在CT和MRI所需要的特殊体位，影响了检查结果的准确性和可重复性，不利于病情动态观察[6]。有研究认为，肌骨超声提升了探头频率能够对超声波转变形成与血管相关的多普勒图像对血流的方向与速度进行分析，因此对小血管和血流速度慢的血管敏感率高[7,8]。

本研究利用肌骨超声对于脑卒中后肩关节损伤患者进行分析，结果发现，脑卒中后肩关节并发症以肩袖损伤最为常见，肩袖的主要作用是在肩关节运动时使肱骨头和关节窝的相对位置保持稳定，中风患者在急性期会出现肩部麻痹，由于肩袖周围力量薄弱，偏瘫侧稳定机制破坏，肩肱节律丧失，肱骨大结节反复转动或牵扯并与肩峰及喙肩韧带反复摩擦，容易导致肩袖损伤[9]。肱二头肌腱病变在本研究中属于第二高发病例，肱二头肌长头肌腱活动的支点为肱骨小结节，因此着力最大，肩部活动时，肌腱就会同结节间沟内侧壁接触紧密并进行摩擦，肌腱发生劳损，偏瘫患者上肢多呈内收内旋体位，外力牵拉过程中，由于肌肉不协调运动，容易造成结节间沟受力不均，肱二头肌长头肌腱摩擦增多，形成了慢性劳损、炎症渗出[10,11]。

本研究通过超声引导开展注射治疗辅助增强临床疗效。目前临床认为脑卒中后肩关节并发症容易出现多种并发症，尤其是出现粘连后会导致患者组织康复受到影响，传统的康复治疗在一定程度上恢复患者肩部神经肌肉运动控制，改善患者功能障碍与运动，避免了肌肉发生萎缩，促进了受伤区域组织的恢复，增强患者本体感觉，有利于肩关节功能的全方位恢复[12,13]。但是有学者发现部分肩关节损伤发生后肌肉细胞出现凋亡与代谢会造成患者肌肉力量变差，尤其是肩胛肌群肌肉存在不平衡与灵活性差均会导致肩关节出现异常代偿性运动改变肩袖的正常结构及受力状态，因此单纯的常规训练可能无法达到恢复效果[8,14]。本研究利用超声引导注射治疗，该方法通过局部注射利用超声作为引导可以准确找到注射点，确保注射部位准确，通过局部注射药物浓度起到了快速镇痛的作用，药物更容易吸收，提升了治疗效果，而且局部的注射还可以缓解炎症反应，阻止神经纤维同神经节毒性和破坏作用，减少了患者治疗后复发的可能性。超声指导组在康复治疗2周、康复治疗8周时的VAS评分均低于常规组，提示超声引导下注射药物治疗脑梗死后并发肩周软组织损伤能够显著减轻患者疼痛。超声指导组在康复治疗2周、康复治疗8周时的肩关节前屈活动度、肩关节外展功能活动度均大于常规组的，肩关节功能评分均大于常规组的，提示超声引导下注射药物治疗脑梗死后并发肩周软组织损伤可以显著恢复患者肩关节活动程度，改善肩关节功能。

本研究分析了肌骨超声应用在脑梗死并发肩周软组织损伤患者中的诊断作用，证实具有较好的诊断效能，同时利用超声引导开展药物注射治疗有效提升了患者肩关节恢复。但是由于入组患者数量少，也未对肩痛致病因素明确化、有针对性地选择治疗方案进行对比，今后将采取客观手段确定具体因素来检验超声引导注射药物对具体哪种发病原因产生疗效，同时可进一步检验其在生物分子学中产生的影响。

综上所述，MSKUS在诊断脑梗死后并发肩周软组织损伤及指导临床治疗中具有重要的价值。