DSA、CTA联合MR影像评估AIS患者脑支循环及预后性关系

邱传珍，杨少春，刘 明，欧阳奕安，易仁辉，华顺德

赣南医学院第一附属医院神经外科，江西 赣州 341000

脑卒中是一种常见的神经系统性疾病，具有致残率高、死亡率高和发病率高等特点，死亡患者中急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)占比高达85%[1]。2015年，REVASCAT、SWIFT-PRIME、EXTENT-IA、ESCAPE、MR CLEAN五大研究首次证明了脑卒中发病6 h内，急诊血管内治疗(endovascular treatment，EVT)具有有效性[2-6]。2018年，DEFUSE 3和DAWN两大研究再次脑卒中急救有效时间延长至16～24 h，但是前提条件是所有患者均要经过严格的影像学筛选[7,8]。脑侧支循环可以维持急性缺血性卒中患者脑部血流灌注，减轻或减缓患者脑缺血区域神经元损伤，还可以作为急性缺血性卒中患者治疗方案的重要影像学参考[9]。数字减影血管成像(digital subtraction angiography，DSA)能够直观且全面地观察急性缺血性卒中患者脑血管解剖结构，并将软脑膜血管清晰地呈现出来，是评估患者脑侧支循环状况的金标准[10]。计算机断层扫描血管成像(computed tomography angiography，CTA)具有技术简单、处理时间短和非侵入性等特点，目前已经在卒中检查中普及化使用[11]。本研究探讨DSA、CTA联合MR影像评估AIS患者脑支循环及预后性关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月1日至2020年5月1日本院神经内科收治的60例大脑中动脉M1段急性闭塞所致急性缺血性卒中患者，依据DSA、CTA与MR影像对其脑侧支循环的评估结果，将其分为脑侧支循环不良组：DSA组(15例)、CTA组(18例)、MR组(24例)；脑侧支循环良好组：DSA组(45例)、CTA组(42例)、MR组(36例)。统计脑侧支循环良好组与不良组的基线资料：年龄、性别、糖尿病史、高血压病史、冠心病史、心房颤动史、饮酒史、吸烟史等。本研究患者均知情同意，并获得院伦理学委员会批准。纳入标准：CTA检查显示受试者大脑中动脉M1段闭塞；Rankin量表评分小于或等于1分；年龄大于或等于18岁，小于或等于85岁；ASPECTS评分大于或等于7分；接受EVT预后性评估，并在预后性评估前接受MR检查；接受数字减影血管成像脑血管造影。排除标准：颅内动脉夹层或双侧大动脉闭塞；CT扫描显示受试者颅内出血；受试者对镍钛合金或造影剂过敏；受试者后天获得或有遗传性出血倾向；受试者预期寿命小于6个月；哺乳期或妊娠期妇女；受试者近1个月出现尿路或消化道出血或近3个月有颅脑外伤史等；影像学显示受试者出现占位效应的脑肿瘤；数据缺失或临床资料缺损严重，影响受试者数据分析；不配合，无法获得后期随访资料。

1.2 方法

患者分别进行CTA、DSA、MR检查。仪器：LightSpeed VCT 64排64层螺旋CT机、Innova 3100 C旋转血管造影机、Signa HD×3.0特斯拉MR扫描仪，均购于美国GE公司。

1.2.1分组方法

(1)基于DSA的ASITN/SIR分级量表[12]分组。ASITN/SIR分级量表中0级特征侧支血流没有到达的区域，严重型灌注缺血；4级特征为侧支血流快速且完全到达的区域，无灌注缺血；从0级到4级，灌注缺血程度逐渐减弱。分组时0级和1级分为脑侧支循环不良组；2级、3级和4级分为脑侧支循环良好组。据此标准分为脑侧支循环不良组15例和脑侧支循环良好组45例。

(2)基于CTA的rLMC评分分组[13]。ASPECTS评分包含M1～M6区、大脑前动脉区(A)、基底节区(BG)、大脑外侧裂区(SF)，每个区评分分为0分(未见血管)、1分(血管较差)、2分(血管较好)3个等级；该评分满分为20分，脑侧支循环不良评分范围0～10分，脑侧支循环良好评分11～20分。据此标准分为脑侧支循环不良组18例和脑侧支循环良好组42例。

(3)基于MR的FVH-ASPECTS评分分组[14]。ASPECTS评分中含有6个区域加岛叶区共7个区域，用7减去FVH出现的区域即为FVH-ASPECTS评分，其中脑侧支循环良好评分为0～2分，脑侧支循环不良评分为3～7分。据此标准分为脑侧支循环不良组24例和脑侧支循环良好组36例。

1.2.2评估标准

(1)NIHSS(National Institutes of Health Stroke Scale)评分量表[15]用于评估急性脑卒中患者急性期神经功能；(2)ASPECTS(Alberta Stroke Program Early CT Score)评分[16]用于评估急性脑卒中患者早期大脑脑缺血改变情况；(3)mTICI(modified thrombolysis in cerebral infarction score)评分[17]用于评估脑梗塞血管再通情况，当评分大于或等于2分，即血管再通成功；(4)通过mRS量表评估患者神经功能预后，如0～2分表示预后良好，3～6分表示预后不良。

1.2.3观察指标及数据分析

(1)收集基线资料；(2)收集结局资料：入院ASPECTS评分、入院NIHSS评分、介入术后颅内高密度灶(PCHDs)发生率、介入术后症状性颅内出血(SICH)发生率、90天全因死亡率、神经功能预后良好患者占比、90天mRS评分、血管再通成功率等；(3)mTICI评分、FVH-ASPECTS评分、rLMC评分、ASITN/SIR分级量表、ASPECTS评分及mRS评分，均由2名研究者独立进行数据录入和分析，如果最终差异较大，则由第三名研究者再次进行评分；(4)分析基于DSA、MR和CTA的脑侧支循环评估结果；比较3种影像模式下侧支循环良好组与不良组患者基线资料与结局指标；以3种侧支循环评分、结局资料及神经功能预后进行单因素分析。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 基于DSA、MR和CTA的脑侧支循环评估

ASITN/SIR分级量表与rLMC评分、FVH-ASPECTS评分对急性缺血性卒中患者脑侧支循环评估结果一致性良好。见表1。

表1 基于DSA、MR和CTA的脑侧支循环评估

2.2 基线资料比较

基于DSA、基于CTA、基于MR的脑侧支循环不良组和良好组，年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、冠心病史、心房颤动史、吸烟史、饮酒史、发病前mRS评分、发病至影像学检查时间、影像学检查至股动脉穿刺时间比较，脑侧支循环不良组和良好组均无统计学差异(P>0.05)。

2.3 患者结局资料比较

2.3.1基于DSA脑侧支循环分组的结局资料比较

结果如表2所示，DSA影像模式下，脑侧支循环良好组90天mRS评分、入院NIHSS评分、90天全因死亡率均显著低于不良组(P<0.05)；入院时ASPECTS评分、90天mRS 0～2分评分均显著高于不良组(P<0.05)。

表2 基于DSA脑侧支循环分组的结局资料比较

2.3.2基于CTA脑侧支循环分组的结局资料比较

结果如表3所示，CTA影像模式下，脑侧支循环良好组90天mRS评分、入院NIHSS评分、90天全因死亡率均显著低于不良组(P<0.05)；入院时ASPECTS评分、90天mRS 0～2分评分均显著高于不良组(P<0.05)。

表3 基于CTA脑侧支循环分组的结局资料比较

2.3.3基于MR脑侧支循环分组的结局资料比较

结果如表4所示，MR影像模式下，脑侧支循环良好组90天mRS评分、入院NIHSS评分、90天全因死亡率均显著低于不良组(P<0.05)；入院时ASPECTS评分、90天mRS 0～2分评分均显著高于不良组(P<0.05)。

表4 基于MR脑侧支循环分组的结局资料比较

2.4 急性脑卒中患者神经功能预后单因素分析

以神经功能预后良好和不良为因变量，对患者基线资料、PCHDs例数、SICH例数、入院ASPECTS评分和NIHSS评分、血管再通成功率及3种侧支循环评分进行单因素分析，结果如表5所示，FVH-ASPECTS评分(P<0.001)、rLMC评分(P<0.001)、ASITN/SIR分级量表(P<0.001)、入院时ASPECTS评分(P<0.05)、入院时NIHSS评分(P<0.05)、年龄(P<0.05)、糖尿病史(P<0.05)均存在显著差异。

表5 急性脑卒中患者神经功能预后单因素分析

2.5 急性脑卒中患者神经功能预后多因素分析

结果如表6所示，多因素分析结果显示，FVH-ASPECTS评分、rLMC评分、ASITN/SIR分级量表均为AIS患者神经功能预后的独立影响因素。

表6 急性脑卒中患者神经功能预后多因素分析

3 讨论

研究表明，及时开通闭塞大血管是急性缺血性卒中的关键，并且早期再灌注治疗是急性缺血性卒中患者良好神经功能预后的关键[18]。因此，对于大脑中动脉M1段急性闭塞及时且准确地进行影像学分析显得意义重大。研究表明，DSA影像技术拥有良好的时间分辨率和空间分辨率，能够准确地评估患者各级脑侧支循环结构[19]；CTA影像技术临床上评估患者脑侧支循环结构最常见的影像学诊断方法，具有技术简单、获得结果快速等优点[20]；多序列MR影像可以非常准确地评估急性缺血性患者梗死核心体积，可以用于评估患者脑侧支循环状况，具有无造影剂负荷和无放射性的优点[21]。本研究中，我们选取DSA、CTA、MR影像评估急性缺血性卒中患者脑侧支循环，结果发现基于DSA的ASITN/SIR分级量表与基于CTA的rLMC评分、基于MR的FVH-ASPECTS评分对急性缺血性卒中患者脑侧支循环评估结果一致性良好，该研究结果与前人报道一致。

Muehlen等[22]研究发现，当使用DSA评估急性缺血性卒中患者脑侧支循环时，循环不良患者梗死核心进展要快于循环良好患者。本研究结果显示，DSA影像模式下脑侧支循环不良组梗死率高于良好组。Weiss等[23]研究发现，当使用CTA评估大脑中动脉或颈内动脉所致急性缺血性卒中患者脑循环研究时发现，90天mRS评分与良好的脑侧支循环相关性高。该研究结果与本文中一致，本研究中，CTA影像模式下脑侧支循环良好组mRS评分显著低于不良组。Nave等[24]使用MR评估大脑中动脉M1段闭塞所致急性缺血性卒中患者脑侧支循环状况，分析其与EVT的预后性关系，结果显示脑侧支循环良好占比、早期神经功能改善、血管再通成功率均高于不良患者。本研究得到相似结论，MR影像模式下脑侧支循环良好组早期神经功能显著高于不良组患者。

总之，本研究对DSA、CTA、MR影像模式下，AIS患者脑侧支循环和预后性进行了分析，发现FVH-ASPECTS评分、rLMC评分、ASITN/SIR分级量表均为AIS患者神经功能预后的独立影响因素。