CTA成像在下肢血管闭塞病变中的应用及与血管腔内疗效的关系

杨彦林，吴国良，田少勇，王春燕，赵鹏飞

1.哈励逊国际和平医院介入科，河北 衡水 053000；2.衡水市中医医院放射科，河北 衡水 053000

下肢血管闭塞病变好发于中老年人群，随病情进展，后期可引起肢体静息痛，严重者甚至肢体坏疽及硬化[1,2]。血管腔内治疗是针对下肢血管闭塞病变患者最常用的治疗手段，具有创伤小、可重复性高等优势[3,4]，但受病变复杂性、年龄等因素影响，血管腔内治疗充满挑战。因此，术前准确判断病变程度、部位，对降低治疗失败率具有重要价值。数字减影血管造影(digital subtraction angiograph，DSA)是临床诊断下肢动脉疾病的金标准[5]，但其属有创性操作，存在一定风险，临床应用受限。随影像学技术不断深入发展，计算机体层扫描血管造影(computed tomography angiography，CTA)凭借扫描速度快、分辨率高、价格便宜等特点在下肢动脉疾病诊断过程中取得了一定成效[6,7]，但其征象与血管腔内治疗失败的关系临床仍缺乏循证支持。为此，本研究采用CTA检查，探讨其对下肢血管闭塞病变的诊断价值及与血管腔内治疗效果的关系。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年1月我院93例下肢血管闭塞病变患者作为研究对象。纳入标准：均经数字减影血管造影(DSA)检查证实为下肢血管闭塞病变；均可耐受DSA、CTA检查，并签署DSA、CTA检查同意书。排除标准：既往有碘剂过敏史者；下肢外伤、骨折或恶性肿瘤所致下肢动脉血管异常者；精神障碍者。其中女41例，男52例；年龄53～75岁，平均年龄(62.77±4.15)岁。本研究经我院医学伦理委员会批准同意。

1.2 方法

应用双源Definition flash 16层螺旋CT设备(德国西门子公司)进行CTA检查，对耻骨联合上方4 cm至两侧踝关节进行扫描。扫描参数：层间距1 cm，层厚1 cm，管电压/管电流120 kV/300 mA，矩阵512×512，螺距0.875，重建层厚0.0625 cm。经右肘静脉注射碘普罗胺注射液(浓度370 mgI/mL)，速率3.0 mL/s。启动计算机造影示踪技术，当CT值达到设置域值时自动扫描。由2名具有丰富经验的放射科医师采用盲法原则分析图像。扫描后分别通过最大密度投影(MIP)、曲面重建(CPR)、容积重建(VR)和多平面重建(MPR)进行血管重建，计算以下病变参数：(1)病变血管长度：CPR图像上对闭塞病变最大长度进行测量；(2)闭塞血管近端、中端、远端CT值：(3)闭塞段密度衰减率[=(病变近端正常管腔CT值-病变远端正常管腔CT值)/病变近端正常管腔CT值]；(4)重构指数(指病变血管横截面积与平均参考血管面积的比值)；(5)管腔内粥样斑块性质，包括纤维斑块、脂质斑块、钙化性斑块。

1.3 判定标准

(1)病变部位：为便于统计，将下肢动脉中腹主动脉远端、髂总动脉、髂内动脉、髂外动脉、股总动脉、股浅动脉、股深动脉归为膝上动脉段；腘动脉、胫腓干、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉归为膝下动脉段。

(2)血管狭窄程度：主要分为0级(正常，狭窄率0%)、1级(轻度狭窄，狭窄率30.0%)、2级(中度狭窄，狭窄率30.0%+～69.0%)、3级(重度狭窄，狭窄率69.0%+～99.0%)、4级(完全闭塞，狭窄率100.0%)，其中狭窄率=100%-[(狭窄处管腔直径/狭窄远端正常动脉管腔直径)×100%]。存在多处狭窄的同一血管段取最严重狭窄率。

(3)血管腔内治疗成功标准：患侧下肢发冷、麻木、疼痛等临床表现显著改善，且踝肱指数升高≥0.1。93例下肢血管闭塞病变经血管腔内治疗成功率为82.80%(77/93)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 DSA诊断结果

93例患者均顺利完成检查，剔除9段体动或血流缓慢等所致不清晰图像，共获取质量满意的1024段血管图像。DSA检查显示；(1)病变部位：761段膝上动脉段，263段膝下动脉段；(2)闭塞血管程度：540段0级，207段1级，155段2级，58段3级，64段4级。

2.2 CTA诊断病变部位结果及与DSA诊断结果的一致性

CTA诊断下肢血管闭塞病变部位与DSA诊断结果Kappa=0.929，具有较高一致性(P<0.05)。见表1。

表1 CTA诊断病变部位结果及与DSA诊断结果的一致性

2.3 CTA诊断血管狭窄程度结果及与DSA诊断结果的一致性

CTA诊断下肢血管闭塞病变狭窄程度与DSA诊断结果Kappa=0.936，具有较高一致性(P<0.05)。见表2。

表2 CTA诊断血管狭窄程度结果及与DSA诊断结果的一致性

2.4 下肢血管闭塞病变血管腔内治疗患者基线资料及CTA征象

下肢血管闭塞病变血管腔内治疗成功患者病变血管长度显著短于失败患者，血管狭窄程度4级比例、病变血管远端CT值显著低于失败患者，纤维斑块占比显著高于失败患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.5 下肢血管闭塞病变血管腔内治疗失败影响因素

以血管腔内治疗是否成功为因变量(0=成功，1=失败)，以表3筛选出的有统计学意义的因素作为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，病变血管长度>1.41 cm、血管狭窄程度4级、病变血管远端CT值>62.65 Hu、钙化性斑块是下肢血管闭塞病变血管腔内治疗失败的危险因素(P<0.05)。见表4。

表3 下肢血管闭塞病变血管腔内治疗成功与失败患者CTA征象

表4 下肢血管闭塞病变血管腔内治疗失败影响因素

3 讨论

近年来，血管腔内治疗成功率虽有很大提升，但缺乏有效影像学支持一直是影响闭塞血管开通的关键环节。

3.1 下肢血管闭塞病变CTA诊断成像分析

CTA具备多种图像后处理功能，其中MPR可直观立体呈现下肢血管形态，有助于准确评估血管分支累及部位、血管狭窄程度及管腔内粥样斑块性质；MIP图像与DSA相似，可呈现血管全貌，清晰显示节段血管长度、走行，测量血管内径；VR通过三维立体影像可立体显示下支血管动脉复杂解剖关系[7,8]。吴明穗等[9]研究表明，与超声比较，CTA诊断下肢动脉狭窄、闭塞性疾病敏感度、准确度分别高达92.59%、90.00%。本研究结果显示，CTA诊断下肢血管闭塞病变部位、狭窄程度与DSA诊断结果一致性高，与朱晓娥[10]研究相似，提示CTA检查可为临床诊断下肢血管闭塞病变部位、狭窄程度提供一种无创性手段。但CTA在诊断下肢血管闭塞病变部位、血管狭窄程度方面仍存在低估或高估情况，可能与CTA重建图像为静息图像、放射科医师主观评估等因素有关。

3.2 CTA检查与血管腔内治疗效果的关系

Miki等[11]通过回顾性分析97例股浅动脉病变患者可知，病变长度是血管造影术中支架内再狭窄的预测指标。本研究数据显示，病变血管长度>1.41 cm可能会降低血管腔内治疗后通畅率，与秦建[12]研究结果相似，可能是由于病变血管越长，游离难溶性血凝块或机化血栓发生风险越大，手术操作难度越高，故手术失败风险则越高。

本研究经Logistic多因素回归分析还发现，病变血管远端CT值>62.65 Hu、钙化性斑块是下肢血管闭塞病变血管腔内治疗失败的危险因素。究其原因可能在于远端血管管径逐渐变细且走行迂曲，血流阻力较大，病变通常表现为连续节段改变，易增加治疗难度。由此推测CTA通过多种后处理方法有助于清晰呈现血管狭窄程度等影像学特征，且因注射对比剂及阈值触发扫描之间存在延迟机制，其更有助于探查远端动脉供血侧支循环生理功能状态，加之其可重复性高，可同时应用于治疗后检查，指导临床评估治疗效果。

相关研究显示[13]，随时间推移，病变内纤维组织逐渐向机化血栓演变，斑块内钙盐沉积，引起钙化性斑块，可进一步提高介入治疗挑战性。本研究发现，管腔内钙化性斑块可能降低下肢血管闭塞病变血管腔内治疗成功率，考虑机制可能与血管壁钙化可能会加大导丝进入闭塞病变难度，增加导丝进入假腔风险有关。而CTA不仅能清晰呈现粥样硬化斑块形态学特征，还能借助信号密度、对比剂充盈/廓清特点，提高非钙化、钙化斑块鉴别准确度。推测早期采用CTA检查明确管腔内粥样斑块性质，可为临床预测血管腔内治疗成功率提供客观手段。

综上可知，CTA检查是诊断下肢血管闭塞病变的可靠方法，通过检查患者病变血管长度、血管狭窄程度、远端CT值及管腔内粥样斑块性质，有助于降低治疗盲目性，提高血管腔内治疗成功率。