2011-2019年河北某儿童医院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌分布特点及耐药性变迁

温 婵，张丽霞，孙 玲

(1.河北省儿童医院公共卫生管理处，河北 石家庄 050031;2.河北省儿童医院检验科，河北 石家庄 050031)

随着广谱抗菌药物的应用，细菌耐药性加剧是全世界关注的重大问题。其中高检出率的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)已成为卫生行政部门以及世界卫生组织关注的热点[1]。我国是MRSA流行强度较高的地区，但不同地区、不同医院和科室的流行特征和耐药性变迁存在差异，因此及时了解各地区和医院MRSA的流行病学特点和耐药情况对控制医院感染、指导临床用药、制定防治措施都非常重要。我院是儿童医院，感染性疾病及传染性疾病发病率高于成人医院，抗菌药物使用率高，而且儿童可选择抗菌药物种类少，因此对儿童医院进行多药耐药菌感染的研究更有临床意义，为此，笔者对儿童医院2011-2019年MRSA的标本分布、科室分布、耐药性变迁进行了总结与分析，对临床治疗和降低院内感染率具有重要意义。

1 材料与方法

1.1材料来源 收集河北省儿童医院2011-2019年住院患儿细菌培养及药敏试验分离的菌株，同一患儿同一部位多次分离出药敏结果相同的同种细菌时,只将第一个菌株纳入研究对象。

1.2标本采集方法 按照原卫生部《消毒技术规范》采样标准进行创面分泌物采样。其他样本由医师根据临床症状确定。

1.3方法 细菌鉴定采用美国BD公司生产的Phonenix100全自动细菌鉴定仪，必要时使用手工方法。严格按照《临床微生物检验标准化操作(第三版)》进行细菌培养；药敏判读参照美国食品与药品管理局(Food and Drug Administration，FDA)标准。质控菌株由中国医学菌种保存中心提供。

1.4统计学方法 计数资料采用例数和构成比表示。

2 结 果

2.1MRSA检出率 2011-2019年共检出MRSA 2 320株。2011-2014年检出率较高，分别为41.2%、38.6%、58.5%、41.5%；2015-2019年检出率有下降趋势，分别为41.0%、36.8%、34.7%、32.5%和29.4%。见图1。

图1 2011-2019年MRSA检出率(%)

2.2MRSA标本来源构成比 在我院以脓标本分离率最高，占36.5%，其次是痰标本和血液，分别占29.3%和15.2%。其他标本占很少一部分，见表1。

表1 2011-2019年MRSA标本来源构成比 (株数，%)

2.3MRSA在重点科室的分布构成比 我院MRSA主要分布在腹部肛肠外科，构成比为40.1%，其次是呼吸科,构成比为16.4%，ICU和NICU分别占11.4%和10.6%，见表2。

表2 2011-2019年MRSA在主要科室的分布构成比 (株数，%)

2.4MRSA的细菌耐药率 2011-2019年MRSA对氨苄西林、青霉素 G 的耐药率均较高，耐药率低于50%的抗菌药物有奎奴/达福、，庆大霉素、环丙沙星、复方新诺明、呋喃妥因、阿米卡星、妥布霉素、力奈唑烷、利福平。近10年替考拉宁耐药率小于10%，万古霉素耐药率为0。2015-2018 年MRSA对利福平和氨基糖苷类抗生素如庆大霉素、妥布霉素等耐药率呈下降趋势，对克林霉素和红霉素耐药率逐渐增高，见表3。

表3 2011-2019年MRSA对抗菌药物的耐药率 (%)

3 讨 论

我院MRSA在金黄色葡萄球菌的所占比率，2011-2013年逐年升高,2013年检出率达58.54%，2014年根据国家颁布的《全国抗菌药物联合整治工作方案》，我院开始下大力度规范使用抗菌药物，通过质控通报每月公布各科室抗菌药物使用率，医务处与药学部，医院感染管理处联合督导，药师每月抽查临床病历等一系列措施规范抗菌药物合理使用。2014年MRSA检出率有所降低。而后，2015-2019年MRSA检出率总体呈下降趋势。与中国细菌耐药性监测数据报道一致[2-3]，说明通过合理使用抗菌药物，可降低MRSA检出率。

MRSA是社区感染和医院感染的主要病原菌之一，可导致机体出现呼吸道感染、泌尿系感染、败血症以及皮肤软组织感染等[4]。MRSA的标本分布，在我院MRSA以脓标本和痰标本分布为主，与之前报道相符[5]，分别占36.5%和29.3%，脓标本来自我院外科术中腹腔内组织感染的分泌物，痰标本的检出率占第二，这可能与金黄色葡萄球菌主要定植部位是呼吸道有关，我院金黄色葡萄球菌主要见于痰液、分泌物和血液等，结合临床确定是否为致病菌，根据药敏结果选择合适抗菌药物。

检出率较高的科室为腹部肛肠外科、呼吸科、重症监护科，临床医师应重视病原学检查。与部分文献报道MRSA主要分布在外科科室一致[6]，但也有文献报道ICU是金黄色葡萄球菌检出率最高的科室[7]，我院MRSA主要分布在小儿腹部肛肠外科，因我院收治的病种主要是小儿阑尾炎、肠套叠以及先天性肛门闭锁等，术后切口脓标本细菌监测MRSA检出率高。流行病学研究发现儿童皮肤表面细菌培养的阳性检出率更高[8]。因此，外科手术等侵入性操作过程中因患者黏膜受到损伤，细菌更容易进入切口处而发生医院感染。小儿呼吸科是我院MRSA检出第二科室。我院为三级医院，呼吸科收治病种多为下呼吸道感染患儿，下级医院转入占比高，金黄色葡萄球菌在院外环境生存和传播导致MRSA感染肺炎患者的比例逐渐升高[9]。ICU和NICU是检出率第三的科室，研究表明，入住ICU、MRSA感染和机械通气是死亡的独立危险因素[10]。患儿有基础疾病、抗生素使用的强度高、频率高、侵袭性操作多使得MRSA在ICU环境内传播。

MRSA感染的治疗在儿科是临床十分棘手的难题，尤其对于病情危重的患儿，接受侵入性治疗多、免疫功能低下、住院时间长、接受抗菌药物治疗时间长，因此，临床医师应及时监测MRSA的耐药性，合理使用敏感抗生素可减缓耐药菌株的产生，同时应关注近几年MRSA耐药菌谱的变化。根据本院近10年的耐药监测数据可知，2011-2019年MRSA的耐药率>90%的药物有：青霉素、头孢西丁、苯唑西林、氨苄西林、夫西地酸、阿莫克拉、红霉素、克林霉素。因此治疗MRSA感染，不应选择青霉素类、头孢类及克林霉素类抗菌药物。MRSA对临床一些常用抗菌药物的耐药性呈现出变迁情况。MRSA对四环素的耐药率在50%左右波动，MRSA对利福平和氨基糖苷类抗生素如庆大霉素、妥布霉素等耐药率呈下降趋势,环丙沙星耐药率有明显增高趋势，但始终小于50%，但不宜用于儿童。呋喃妥因耐药率小于10%，禁用于新生儿，可用于儿童。替考拉宁与万古霉素相似，用于治疗重症葡萄球菌感染，与万古霉素相比，它易于耐受，疗效好，不良反应发生低。10年来，MRSA对万古霉素耐药率均为0。万古霉素是目前有效治疗MRSA感染的重要药物之一[11-12]。国外已有万古霉素耐药的MRSA[13]的报道，必要时可考虑使用利奈唑胺。对MRSA感染的治愈率和清除率高于万古霉素，且口服的生物利用度甚至将近100%。替加环素治疗MRSA引起的皮肤软组织感染安全有效，疗效与万古霉素相当，但其不良反应多，禁用于8岁以下儿童。因此科室发现MRSA感染患儿，首选考虑替考拉宁和万古霉素治疗。MRSA传播的原因主要是因为感染控制策略欠佳以及抗生素使用不当造成克隆菌株的播散[14]。

综上所述，虽然近5年MRSA在我院检出率有下降趋势，但是治疗困难，合并感染会增加患者死亡风险，延长患儿住院时间，医务人员的手、工作服、环境物表直接影响医院获得性MRSA的检出率[15]，应加强医务人员的手卫生依从性及加大环境的消毒力度，要实行重点科室监测，提高医护人员防控意识，并合理选用敏感抗生素，可以大大减低MRSA的检出率和感染率。