超声引导下腹横筋膜阻滞对单侧腹股沟疝修补术老年患者术后疼痛及认知功能的影响

屈媛媛，邹 鲁，潘小燕，许旭东，刘 鹤

(江苏省常州市中医医院麻醉科，江苏 常州 213000)

腹股沟疝多发于老年患者，发病率在4%～6%[1-3]。手术治疗是其首选治疗方案。老年腹股沟疝患者多伴有基础疾病，重要功能脏器功能伴有不同程度退化现象，故选择操作简捷、对老年患者机体影响小的麻醉方案十分重要[4-6]。麻醉药物对老年患者有明显的心血管抑制作用，常规腰硬联合麻醉存在局部麻醉用药量大的问题，可能会影响机体循环功能，造成患者心率减慢、血压下降，增大手术风险。超声引导下腹横筋膜阻滞是在超声引导下将局部麻醉药物注入腹内斜肌、腹横肌间的筋膜层，以此达到阻滞支配前腹壁感觉神经的目的。研究表明，对老年患者实施腹横肌平面阻滞可有效减少其对血液流动力学的影响，麻醉效果良好[7-9]。但是关于超声引导下腹横筋膜阻滞对腹股沟疝修补术老年患者术后疼痛及认知功能的影响尚未完全清楚。本研究旨在探讨超声引导下腹横筋膜阻滞对腹股沟疝修补术老年患者术后疼痛及认知功能的影响，以期为该类患者选择合理麻醉方案提供参考。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年9月—2020年10月我院收治的拟行腹股沟疝修补术的老年患者82例，纳入标准：①符合2014年版《成人腹股沟疝诊疗指南》中腹股沟疝诊断标准者[10]；②择期行单侧腹股沟斜疝修补术；③年龄>60岁；④首次进行腹股沟疝修补术治疗；⑤自愿签署本研究知情同意书。排除标准：①肝肾等重要脏器功能障碍；②合并恶性肿瘤、急性嵌顿疝、腹腔内感染；③伴有血液系统及免疫系统疾病；④伴有穿刺部位感染或全身感染；⑤伴有近期镇痛药物使用史、吸毒史或药物滥用史；⑥对麻醉药物过敏；⑦有精神性疾病或智力低下；⑧依从性差。采用随机数字表法分为研究组和对照组，每组41例，2组临床一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组临床资料比较

本研究经医院医学伦理委员会审批通过(批件号：2021-LL-18S)。

1.2方法 2组患者术前常规禁食、禁水，入手术室后常规监测无创血压、心电图、心率、血氧饱和度、体温等基本生命特征。2组患者均由临床麻醉从业5年资质以上的麻醉科医师实施麻醉，麻醉前静脉注射咪达唑仑(国药准字H10980025，江苏恩华药业股份有限公司)0.02 mg/kg，舒芬太尼(国药准字H20054171，宜昌人福药业有限责任公司)0.1 μg/kg。

对照组行常规腰硬联合麻醉，于L3～4间隙穿刺，腰麻针穿刺见回流通畅且无回血情况，之后注射0.5%布比卡因(国药准字H34020931，安徽长江药业有限公司)10～15 mg，麻醉平面达到T10后开始手术。术中给予舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171)强化麻醉；术中患者心率<55次/min静脉注射阿托品(国药准字H12020382，天津金耀药业有限公司)0.2～0.5 mg；收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa,或收缩压降低>基础值30%)静脉注射麻黄素(国药准字H21022412，东北制药集团沈阳第一制药有限公司)5～10 mg。

研究组在对照组的基础上行超声引导下腹横筋膜阻滞,使用便携式超声仪，线阵探头频率为4～12 MHz，超声探头置于患者髂前上棘与脐之间的连线上，获取腹横肌平面声像图，于超声探头前侧1 cm左右处进短斜面穿刺针(德国宝雅PAJUNK型号001156-77神经刺激阻滞针，规格21 G×100 mm)，借助平面内显像技术，穿刺针突破腹外斜肌和腹内斜肌后到腹横肌平面，利用“水分离技术”确定腹横筋膜阻滞部位后，注射0.3 % 盐酸罗哌卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137)22 mL，之后退针，并在退针中分别于腹外斜肌、腹内斜肌、腹外斜肌和皮下之间各注入0.3%盐酸罗哌卡因5 mL。超声下观察药液分散情况，确保无血管、肠管等穿刺副损伤情况发生。注射完毕30 min后测试腹股沟区有麻木感，表明阻滞成功，开始手术。

2组麻醉效果若未达到手术要求，辅助局部麻醉，仍未达到麻醉效果或麻醉失败，改为全身麻醉。所有患者术毕行自控镇痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)，舒芬太尼0.1 mg+胃复安20 mg，总量100 mL，背景剂量为2 mL/h，单次注射量2 mL，锁定时间15 min，维持镇痛48 h。

1.3观察指标 ①比较2组患者术中血流动力学、呼吸功能情况：于阻滞后20 min(T1)、切皮时刻(T2)、结扎疝囊时刻(T3)、手术结束时刻(T4)检测平均动脉压、心率、血氧饱和度。②比较2组患者术后疼痛情况：统计术后24 h内PCIA按压次数，并采用Prince-Henry疼痛评分[11]评价患者术后4、12、24 h疼痛程度。其中0分表示咳嗽时无疼痛；1分表示咳嗽时疼痛，深呼吸不痛；2分表示深呼吸疼痛，休息时不痛；3分表示休息时轻微疼痛；4分表示休息时剧烈疼痛。③比较2组患者认知功能情况：采用简易精神状态评价量表(min-mental state evaluation，MMSE)[12]评价麻醉前、术后12 h、术后24 h认知功能情况，MMSE量表包含5个项目，总分30分，分数越高表明患者认知功能越好。④比较2组患者术后麻醉相关不良反应发生情况：统计术后24 h内恶心呕吐、头晕、头痛、尿潴留等发生情况。

1.4统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验和重复测量的方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组患者术中血流动力学、呼吸功能情况比较 2组均达到麻醉要求，无辅助局部麻醉或全身麻醉患者。2组平均动脉压、心率、血氧饱和度组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组术中血流动力学、呼吸功能情况比较

2.22组术后疼痛情况比较 研究组术后24 h内PCIA按压次数为(6.59±1.03)次，对照组术后24 h内PCIA按压次数为(9.08±1.47)次,研究组术后24 h内PCIA按压次数少于对照组，差异有统计学意义(t=8.883,P<0.001)。2组术后Prince-Henry疼痛评分均呈先升高后降低趋势，研究组Prince-Henry疼痛评分小于对照组，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后Prince-Henry疼痛评分比较 分)

2.32组患者认知功能情况比较 2组MMSE评分组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组MMSE评分比较 分)

2.42组麻醉相关不良反应发生情况比较 2组总不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 2组麻醉相关不良反应发生率比较 (n=41,例数，%)

3 讨 论

老年患者多伴有基础疾病，重要功能脏器功能有不同程度退化现象，选择简捷、高效、安全的麻醉方案十分重要[13-15]。超声引导下腹横筋膜阻滞属于局部麻醉，行腹横肌平面麻醉可阻滞机体髂腹下/髂腹股沟神经，满足腹股沟区手术麻醉要求[16]。腹横筋膜阻滞起效相对较慢，超声引导下行腹横肌平面麻醉阻滞，麻醉阻滞30 min后达最大痛觉阻滞范围[17]。本研究为获得良好麻醉阻滞效果，选择在腹横筋膜阻滞完成30 min后开展手术。

本研究结果显示，2组手平均动脉压、心率、血氧饱和度组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均无统计学意义(P>0.05)；研究组术后24 h内PCIA按压次数少于对照组，2组术后Prince-Henry疼痛评分均呈先升高后降低趋势，研究组Prince-Henry疼痛评分小于对照组，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)；2组MMSE评分组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均无统计学意义(P>0.05)；2组总不良反应发生率对比差异无统计学意义(P>0.05)；提示超声引导下腹横筋膜阻滞对老年腹股沟疝患者术中血流动力学、呼吸功能参数及认知功能影响小，且可减轻术后镇痛，超声引导下腹横筋膜阻滞是老年患者行腹股沟疝手术安全、有效的麻醉方式。

超声引导下腹横筋膜阻滞将局部麻醉药物注入腹横肌筋膜，进而阻断经过腹横肌筋膜的前腹部感觉神经，起到抑制前腹壁创伤性刺激传递的作用，阻断机体外周神经与中枢神经敏感疼痛信号形成及传递，达到降低手术疼痛与应激反应的效果[18-20]。髂腹下/髂腹股沟神经可有效支配下腹部肌肉、壁层腹膜感觉与运动状况，主要走行于腹横肌平面，髂腹下神经纤维处于机体T12与L1神经前支，穿出机体腰大肌后，并于髂嵴上方经过腹横肌，之后到达腹横肌部位。髂腹股沟神经在髂腹下神经下方，与之平行，穿过机体腹股沟管浅环后，最终分支位于会阴与腹壁肌肉部位，临床也可见髂腹股沟神经、髂腹下神经合并为一干，并在机体腹前壁分离[21-22]。超声引导下腹横筋膜阻滞可准确定位到患者神经所在部位，并清晰显示腹部结构，采用显影的神经刺激针可在超声引导下直视进针，提高神经阻滞穿刺成功率，并观察到麻醉药物在腹横筋膜扩散情况，确保麻醉药物神经阻滞的安全性、有效性及麻醉平面的连续性，减轻术后镇痛且可延长术后镇痛时间。罗哌卡因是一种临床应用广泛的局部麻醉药物，起效时间在7～12 h，且毒性较低，在神经阻滞麻醉中应用广泛[23-24]。老年老年腹股沟疝患者对麻醉药物较敏感，加之自身基础代谢降低，临床使用罗哌卡因时建议按照“低浓度、大容量”原则，单侧腹横筋膜阻滞时，总量建议≤1.5 mg/kg或100 mg[25]。

综上所述，在常规腰硬联合麻醉基础上行超声引导下腹横筋膜阻滞对老年腹股沟疝患者术中血流动力学、呼吸功能参数及认知功能影响小，且可减轻术后疼痛，是一种安全有效的麻醉方式。在腹股沟疝修补术中是否可代替全身麻醉或椎管内麻醉，仍需多中心、大样本量研究进行验证。