基于家庭医生视角的山东省农村地区家庭医生签约服务影响因素研究

杨士鋆，李 洁，李 杰，赵红玉，李智贤，闫 琛，厉文娟，桂 珍，周成超，2

1山东大学齐鲁医学院公共卫生学院卫生管理与政策研究中心，山东济南，250012；2国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室，山东济南，250012

家庭医生签约服务是以全科医生为核心、以居民自愿签约为基础、以居民的健康状况与需求为导向制定的个性化服务包，以团队服务形式提供服务。医药卫生体制改革的重点任务之一是推行家庭医生签约服务，推进分级诊疗制度建设。目前，我国的家庭医生签约服务已取得初步进展，但在农村地区，该政策在工作开展、基层服务能力与人力资源配置方面与城市地区仍存在一定差距[1]。乡村医生作为农村地区居民的健康守门人，承担着家庭医生的工作职责，对村民的健康状况、卫生服务利用情况及家庭医生服务签约情况等存在着不可忽略的影响[2]。既往研究多从居民角度出发，分析家庭医生服务的签约水平、知晓率与签约意愿等[2-3]，基于供方视角的研究主要集中在家庭医生工作满意度的相关分析[4-5]，缺乏从家庭医生特征出发，探讨签约率影响因素的相关研究。因此，本研究从农村地区家庭医生特征角度，分析其对居民签约服务的影响，为进一步完善家庭医生签约服务及相关政策提供依据。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

采用多阶段分层随机抽样的方法，根据2018年5月山东省内各地市经济发展水平，随机抽取3个地市(淄博市、聊城市、滨州市)，再从每个地市随机抽取两个县(区)，在每个县随机抽取5个乡镇，每个乡镇随机抽取5个村，对每个村的1位负责主要工作的家庭医生进行问卷调查，共计纳入150名家庭医生。

1.2 研究方法

本研究以面对面访谈的形式，使用自行设计的结构化问卷进行现场调查，调研员均是经过统一培训的山东大学研究生，所有调查对象均由调研员按照问卷内容进行访问。调查内容主要包括：基本人口学特征(性别、年龄、是否是本村人、学历)，职业相关特征(从医年限、专业职称、最高执业证书、是否接受过医学教育、去年参加的培训次数、去年是否在上级医院进修、去年上级是否对家庭医生工作进行考核、去年做家庭医生的总收入、对目前收入的满意程度)，提供的家庭医生服务相关特征(所在的家庭医生团队人数、去年接诊的老年病人数、去年管理的孕妇人数、去年管理的高血压患者数、去年管理的糖尿病患者数)[6]。

1.3 统计学方法

采用EpiData 3.1建立数据库，将回收的问卷经过统一的编码进行双录入，运用Stata 14.0进行数据管理及统计分析。运用频数和构成比或均值±标准差及中位数对研究变量进行描述性分析。家庭医生特征对居民签约率的影响采用Tobit回归分析，以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

150名家庭医生中，男性110人(73.33%)，女性40人(26.67%)；平均年龄为(47.15±8.57)岁，其中年龄<60岁133人(88.67%)，是本村居民者103人(68.67%)，学历为中职及以下者96人(64.00%)，大专及以上学历54人(36.00%)；从医年限≥25年者75人(50.00%)；有专业职称(初级及以上)者仅17人(11.33%)；有115人(76.67%)持有的最高执业证书为乡村医生资格证书；2017年参加2次培训者87人(58.00%)；去年做家庭医生工作的收入在4个水平上基本均等分布，其中对收入不满意的达105人(70.00%)；所在家庭医生团队人数≤5人的有79人(51.67%)，6-10人的有55人(36.36%)；去年平均接诊老年病人数948人。

2.2 家庭医生签约现状

在本研究纳入的150个村庄中，家庭医生签约服务覆盖率达到30%及以上的村庄共64个(42.67%)，在30%以下的有86个(57.33%)。平均签约率为28.14%。

2.3 家庭医生签约影响因素分析

以家庭医生所在村庄签约率为因变量，将家庭医生特征作为自变量纳入多因素Tobit回归。结果显示，学历、去年是否在上级医院进修、对目前收入是否满意、所在家庭医生团队人数、去年接诊的老年病人数对签约率的影响有统计学意义(P<0.05)。学历为大专及以上的家庭医生所在村的签约率比学历为中职及以下的村签约率高；去年曾在上级医院进修过的家庭医生，其所在村庄签约率低于没有进修过的家庭医生所在村庄签约率；对目前收入一般和不满意的家庭医生，其所在村庄签约率低于对收入满意的家庭医生所在村庄签约率；所在家庭医生团队人数为6-10人的家庭医生，其所在村庄签约率比团队≤5人的家庭医生所负责村庄签约率高，去年接诊的老年病人数为201-1000人及≥1001人的家庭医生，其负责村庄签约率均低于≤200人的家庭医生所在村。见表1。

表1 家庭医生特征对家庭医生服务签约率影响的多因素分析

3 讨论

3.1 山东省部分农村地区家庭医生签约率有待提高

本研究发现，有42.67%的村庄达到了2017年家庭医生签约服务覆盖率30%以上的目标[1]，有一半以上的村庄未达该目标，平均签约率为28.14%，与目标签约率相比还存在差距。秦江梅等通过全国17个省的居民健康调查发现农村居民的家庭医生服务签约率达45.46%[6]，范宁等对甘肃省农村居民调查发现签约率为34.36%[7]，均略高于本研究结果。结合冯月静等的研究，可能原因为农村居民对签约服务政策的认知水平有限[2]。这主要提示需要通过多种渠道加强政策宣传力度，同时注重提升基层医疗服务能力，进一步促进医疗资源有效下沉，通过增加人、财、物力的投入，提高在家庭医生签约服务中医保的支付比例，减轻个人签约费用负担，推进农村地区家庭医生签约服务水平。

3.2 家庭医生特征对居民签约存在影响

本研究发现，农村地区家庭医生从医年限25年以上的家庭医生达半数，从医年限较长，行医经验丰富，与齐慧颖等的研究结果相似[8]，但整体学历水平偏低(中职及以下占64.0%)，同时多数家庭医生没有专业职称(88.7%)；接受培训和进修的次数和机会有限，去年多数家庭医生参加过2次培训(占58.0%)，少数曾去上级医院进修(16.0%)；收入满意度较低，对目前做家庭医生工作的收入不满意的占多数(70.0%)；所在家庭医生团队人数多≤5人(51.67%)，团队人数较少，工作压力较大。

多因素回归分析显示，学历水平、去年是否在上级医院进修、对目前收入满意度、所在家庭医生团队人数及去年接诊的老年病人数，是居民签约率的影响因素。①家庭医生学历为大专及以上水平，其对应村庄的居民签约率比较低学历的家庭医生所在村签约率高。一方面，家庭医生学历越高，对政策会有更深入的理解和认知，会更配合工作并重视宣传推行签约服务；另一方面，学历高的家庭医生，其行医水平更有保证，本村居民对其信任度更高，有助于开展签约相关工作[1, 9]。②去年曾在上级医院进修过的家庭医生，其负责村庄的签约率比未进修家庭医生所在村签约率低，可能是由于在上级医院进修与村卫生室工作相冲突，而培训持续时间长达12个月[10]，作为负责村卫生室主要工作的家庭医生，其精力有限，无法同时顾及进修学习与家庭医生签约服务相关工作，提示村诊所等基层卫生机构的人力资源配置有待进一步完善。③对收入不满意的家庭医生，其所在村签约率低于对收入满意的家庭医生所在村，有研究指出对收入不满意影响家庭医生的工作积极性和满意度[4, 11]，因此对收入不满意的家庭医生，可能会对包括提供家庭医生签约服务及宣传在内的多数工作存在倦怠情绪[12]。村民了解家庭医生签约服务的重要渠道之一就是家庭医生宣传以及积极提供政策相关服务。因此对收入的不满意可能通过对工作积极性产生负面影响，进一步限制村民的政策知晓情况，从而降低签约率[4-5]。④所在家庭医生团队人数在6-10人的家庭医生，其负责村庄的签约率比5人及以下团队所负责村居民签约率高。当前家庭医生承担的工作繁重，不仅需要提供基本医疗服务，还包括基本公共卫生服务和家庭医生工作，负荷与压力较大，但同时由于专业水平有限，而农村地区存在整体医疗水平低、队伍建设人力缺乏等问题，全科医生的团队建设在家庭医生签约服务工作的推进中至关重要[13]，原则上家庭医生签约服务形式以团队为主，上级医院提供技术及业务支持与指导，这也是深化基层首诊、加强分级诊疗的关键所在[14]。⑤去年接诊的老年人数在200人以上的家庭医生，随着接诊老年人数增多，签约率降低，这可能也与高负荷的工作量和低水平的团队建设有关，接诊人数过多导致家庭医生工作力不从心，进而致使农村居民签约率无法得到保证。

综上，目前缺乏高质量的教育培训体系是中国家庭医生质量和数量低的主要原因之一。农村地区家庭医生受限的学历与专业水平不利于签约服务工作的进一步开展。新医改以来，我国加强对全科医生培训进修管理，基层卫生系统中约50%的注册全科医生以在职培训为主[15]。然而，基于本研究结果与相关文献基础[15-16]，家庭医生培训进修会较大程度影响农村地区家庭医生提供服务的时间精力，这与团队人数不足、工作量大所引出的深层问题相呼应，即诸多问题的根本在于基层卫生人力资源的匮乏。在基层留住高素质的全科医生，需要在国家层面建立规范的激励机制[13]。根据亚当斯公平理论[12]，建立完善的家庭医生薪酬制度、保证公平合理的实际收入及相对收入，对于提高家庭医生的工作满意度及积极性有重要意义[4]，家庭医生及其团队可以更为积极主动地探索适合当地的、全面连续的签约服务形式及内容，从而有效促进家庭医生宣传并落实签约服务，引导居民主动签约，进而提升签约率。

4 建议

加强农村家庭医生队伍建设是广泛推行家庭医生签约政策、实现分级诊疗的有效手段，但以全科医生为主的基层卫生人才数量缺口无法在短时间内得到解决，需要进一步完善基层卫生人才政策，优化准入机制，建立合适的家庭医生绩效考核、补偿和激励机制，并为其职业发展提供有力的保障[1, 4]；需注重提高农村地区家庭医生的专业水平并进行客观评价，构建农村家庭医生岗位胜任力指标体系[17]，通过定期业务培训、强化执业许可、加强家庭医生工作考核等方式，巩固和提升农村家庭医生的专业能力[18]；同时，需着力改善基层医疗机构设备及环境条件，完善基本药物种类及数量[19]。