肠内营养时机对重度有机磷中毒患者病情的影响

程昌恒，陈义

急性有机磷农药中毒是指有机磷农药短时间大量进入人体后造成的以神经系统损害为主的一系列症状，临床表现为意识模糊、恶心呕吐、大小便失禁、支气管痉挛、分泌物增加，严重者可出现呼吸衰竭、肺水肿甚至死亡[1-2]。因此尽早发现并治疗很重要。除常规抢救治疗措施外，如何进行肠内营养灌注成为临床热点[3]。本文对13 例重症有机磷中毒患者的临床资料进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取浙江省丽水市中心医院重症医学科2018 年1 月至2019年12 月收治的急性重度有机磷中毒患者13 例，排除：（1）有机磷中毒至入院时间≥5 h，（2）对肠内营养物质禁忌，（3）胃肠道及血液系统疾病，（4）妊娠期、哺乳期或婴幼儿，（5）相关传染病。中毒至入院救治时间为30 min 至3 h。将治疗24 h 内开始营养支持的纳入早期组，在治疗24 h 后开始营养支持的患者纳入延迟组。所有患者均知晓且签署同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 肠内营养治疗 患者入院后立即进行洗胃、导尿、导管吸氧、阿托品肌肉注射、利尿排泄维持电解质平衡等一系列抢救措施。在此基础上分别对两组患者进行不同时间的肠内营养干预，常用肠内营养乳剂有能全力（TPF，纽迪希亚）500 ml、百普力（SP，纽迪希亚）500 ml、瑞代（TPF-D，华瑞）500 ml 和瑞能（TPFT，华瑞）500 ml，见表1。依据不同肠内营养成分进行相应的治疗。

表1 不同肠内营养制剂参数

肠内营养乳剂以连续滴注为佳，在开始肠内营养的1～3 d，为让肠道逐步适应，采用低浓度、低剂量、低速度，随后逐渐增加营养液浓度、滴注速度和使用剂量。开始滴注速度为25～50 ml/h，最大速率为125～150 ml/h，此外输注过程中要保持营养液的温度。患者在无禁忌证的情况下开始不同时间段肠内营养的治疗。

1.3 观察指标（1）二胺氧化酶（DAO）活性、D-乳酸质量浓度和急性生理与慢性健康评分（APACHE-Ⅱ，分数越高说明患者病情越重）：比较两组患者在入院即刻、＜24 h、24～＜48 h 时间段的DAO 活性、D-乳酸质量浓度和APACHE-Ⅱ评分。取患者清晨外周静脉血5ml，在40 ℃下3 000 r/min 离心15 min，使用紫外分光光度计检测血浆DAO 活性和D-乳酸质量浓度。（2）经肠内营养治疗支持后总洗胃时间、意识恢复时间、胆碱酯酶恢复、中间综合征发生率和胃肠道并发症。

1.4 统计方法 使用SPSS 19.00 统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料比较采用检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般指标比较 两组年龄、性别构成、体质量、就诊时间和中毒剂量差异均无统计学意义（均＞0.05），见表2。

表2 两组入院指标比较

2.2 两组不同时间段D-乳酸、DAO、APACHE-Ⅱ评分比较 两组入院即刻D-乳酸、DAO、APACHE-Ⅱ评分差异均无统计学意义（均＞0.05）；两组＜24h和24～＜48 h 的D-乳酸、DAO、APACHE-Ⅱ评分差异均有统计学意义（均＜0.05），见表3。

表3 两组不同时间段DAO 活性、D-乳酸浓度及APACHE-Ⅱ评分比较

2.3 两组经肠内营养治疗后各项观察指标比较 早期组洗胃时间长于延迟组，意识恢复时间及胆碱酯酶恢复时间短于延迟组，中间综合征、胃肠道并发症发生率低于延迟组（均＜0.05），见表4。

表4 两组经肠内营养治疗后各项观察指标比较

3 讨论

有机磷农药是农业生产中常用的一种杀虫剂，可以经皮肤黏膜、呼吸道、消化道进入人体，从而导致中毒。有机磷中毒约占临床急性中毒事件的48%。中毒机制是有机磷与机体乙酰胆碱酯酶结合，使其丧失对乙酰胆碱的分解能力，从而出现乙酰胆碱蓄积，进而出现一系列的中毒表现，易合并肺水肿、肌无力和神经衰竭，具有毒性大、病情发展迅速及病死率高等特点[4-5]。临床抢救上，应立刻将患者脱离制毒环境，尽早给予反复洗胃、催吐、导泻，立即给予解磷定、氯解磷定等特效解毒药，争取最佳抢救时间，彻底清除体内毒素。

有机磷中毒是临床常见的危急重症，在保护心脏和脑部的情况下，也要关注肠道功能的变化。早期中毒多采用禁食，但会使肠道屏障发生障碍[6]，细菌或内毒素转移，而加重原发疾病。DAO 广泛存在于人类的肠黏膜、肺、肝脏等，能够催化多胺氧化为醛，其活性与核酸和蛋白质的合成息息相关，反映了患者肠道机械屏障的完整性[7]。本研究早期组＜24 h 和24～＜48 h 的DAO 水平均高于延迟组（均＜0.05），这说明在早期肠内营养后，患者的肠道黏膜结构和功能得到了较好的恢复，对患者病情的改善具有正向作用。D-乳酸是肠道肠道内的代谢终产物，其来源于肠道，所以水平高低可作为临床检测患者肠道肠黏膜屏障的指标。本研究显示早期组＜24 h和24～＜48 h的D-乳酸指标高于延迟组（均＜0.05），这说明早起肠道营养有效恢复了患者的肠黏膜屏障，对患者肠道的恢复具有正向作用。对于重症患者开通肠内营养支持的时机还略有争议，因为重症患者的肠道功能以及耐受程度相对受影响，会有挑战和危险，甚至使用不当会加剧并发症的发生[8]。本研究显示早期使用肠内营养会大大提高患者救治成功概率。但因本组病例数较少，针对重症中毒患者何时开通肠内营养更有利于恢复生命体征，还有待临床研究探讨。

总之，肠内营养可以明显降低重度有机磷中毒患者脏器功能的损害，缩短抢救时间。但营养治疗要视人而定、视情况而定，要充分考虑患者各个器官指标的耐受力。