144例非计划性转入神经外科ICU患者的临床分析与护理策略

曹浪平 刘艳辉 刘劲芳 肖芳 吴秀娟 高辉 陈鑫 刘子源 王健

(中南大学湘雅医院 1.临床护理学教研室 2.神经外科 3.神经外科ICU，湖南 长沙 410008)

国家卫健委印发的《重症医学专业医疗质量控制指标(2015年版)》中指出非计划性转入ICU是非早期预警转入ICU，或麻醉诱导前无术后转入ICU的计划，但术中或术后决定将患者转入ICU[1]。非计划性转入ICU率是反应医疗机构医疗质量的重要结果指标之一，已被视为不良事件的替代指标，并被澳大利亚医疗保健委员会纳入医疗质量考核指标[2]。既往研究[3-5]显示，有呼吸问题、心肌梗死、乳酸值高的患者非计划性转入ICU率较高，月死亡率更高，住ICU的时间更长。目前关于非计划性转入神经外科重症监护室(Neurological intensive care unit，NICU)患者的研究较少。因此，本研究通过调查NICU非计划性转入的原因，分析其生理指标，以期指导预见性采取干预措施，进而改善患者临床结局。

1 对象与方法

利用海泰3.0电子病历系统软件，回顾性调查2019年1月1日—2020年10月31日我院NICU的175例非计划转入患者，利用自制调查量表，收集转入NICU的日期和时间、姓名、ID号、年龄、性别、入院诊断、既往史、非计划性转入NICU的原因、生命体征、神志、瞳孔、GCS评分、入NICU首次动脉血气分析结果、住NICU时间、住院时间、是否死亡等指标，依据公式计算患者的休克指数(Shock Index，SI)。剔除资料不完整的样本后，共纳入144例患者进行临床分析，其中男89人次，女55人次，平均年龄(47.94±18.36)岁，其人口学资料，见表1。

表1 非计划性转入神经外科ICU患者的人口学资料

2 结果

2.1非计划性转入NICU患者的原因 本研究调查结果显示，在08∶00～15∶59(白班)、16∶00～23∶59(晚班)、00∶00～07∶59(夜班)分别转入患者45例、73例、26例。患者非计划性转入的原因复杂，见表2和图1。

表2 非计划性转入NICU患者的原因

图1 非计划性转入原因示意图

2.2非计划性转入NICU患者的生理指标 144例非计划性转入NICU患者的呼吸频率为(24.06±8.16)次/min，P(O2)为(117.27±54.55)mmHg(1mmHg≈0.133 kPa)，P(CO2)为(37.01±9.58)mmHg，心率为(90.40±38.74)次/min，休克指数为0.87±0.37，GCS评分为(7.74±3.58)分，Na+为(138.00±8.06)mmol/L，K+为(3.74±0.57)mmol/L，见表3。

表3 非计划性转入NICU患者的生理指标

2.3预后 144例患者住院时间为(29.19±18.61)d，NICU在床时间为(6.88±8.21)d，其中1例患者死亡；8例患者因预后极差，患者家属办理手续出院；1例患者转中心ICU后当日死亡；1例患者回病房后，因预后极差，患者家属当日办理手续出院。

3 讨论

3.1非计划性转入NICU的原因分析

3.1.1呼吸系统 患者非计划性转入NICU的最主原因要是呼吸系统问题。本研究结果显示，33.33%的患者是由于血氧饱和度下降转入NICU，20.14%伴随呼吸困难，15.28%合并肺部感染，还有少数患者发生了误吸，这可能与体位、气道管理不到位、未及时调整抗生素级别、进食方式未及时调整有关。鲜继淑等[14]研究显示，吸痰能有效改善神经外科重症颅脑损伤患者脑组织氧饱和度情况，故应加强人工气道患者的气道湿化，观察痰液的粘稠度，并根据情况及时调整湿化方案；多翻身拍背、行机械排痰，加强体位管理，行体位引流，从而保持呼吸道通畅和组织有效供氧，必要时开放人工气道；当患者肺部情况持续恶化、痰培养有多重耐药菌时，及时根据药敏结果更改抗生素并遵医嘱按时按量使用抗生素。另外，意识障碍患者常给予管饲饮食，对于反流、误吸高风险患者及肠内营养不耐受者，应尽早予以空肠管鼻饲。因此，转入NICU存在呼吸系统问题的患者建议连续性监测患者血氧情况，应早期发现和处理低氧血症。

3.1.2神经系统问题 非计划性转入NICU患者中，神志改变24.31%、瞳孔改变6.94%，癫痫发作6.94%，脑疝1.39%。分析原因可能与我院收治脑肿瘤患者的床位数多、收治患者人次多有关；同时，我院收治的脑肿瘤患者多为巨大深部肿瘤，常累及功能区或者后组颅神经。这类患者易出现神志、肢体功能障碍或伴有后组颅神经的损伤出现神经功能恶化、呼吸功能不全等[6]，如吞咽、咳嗽反射减弱，导致呛咳、误吸，进一步可引起血氧饱和度下降、肺部感染等。且后颅窝肿瘤其术后并发症的发生率高达31.3%[7]，需要加强监护及治疗[8]，建议提高对脑肿瘤患者的关注度，对存在吞咽障碍、咳嗽反射差的患者，根据病情选择肠内营养和(或)静脉营养，加强吞咽功能锻炼与气道管理，做好对所有患者的风险预见性评估与管理。同时，临床上应加强病房巡视，注意观察患者的神志、瞳孔、肢体活动等情况是否有改变，重视患者主诉及伴随症状。其次，脑外伤患者占非计划性转入总数的21.53%，且脑外伤是继发性癫痫常见原因之一，患者术后易出现癫痫发作。Lowenstein等[9]报道，脑外伤后癫痫占所有癫痫患者的10%～20%，建议对脑外伤的患者预防性应用抗癫痫药物，进行药物浓度监测，根据血药浓度调整给药方案；癫痫发作时，要避免按压不当致患者骨折，避免患者咬伤、误吸、窒息、坠床等不良事件发生，若使用镇静药物，应密切注意患者呼吸节律及生命体征的变化，严防呼吸抑制的发生，如有异常需及时报告医生并处理。

3.1.3循环系统问题 动脉瘤患者占非计划性转入人数的13.19%，居第3位，颅内动脉瘤破裂后24 h内再出血发生率为4%～13.6%，高分级动脉瘤性蛛网膜一腔出血患者病死率高达30.5%～35.0%[10-11]。因此，还需密切监测患者术前、术后血压，使其控制在合理范围，从而保障患者脑灌注[12-13]。同时，心率异常主要与发热、躁动、疼痛、电解质紊乱、基础疾病等有关。因此，如患者出现心率异常，需明确诱因并及时处理，尽快恢复正常节律。

3.1.4疾病既往史 本研究显示：与无既往史患者比较，有既往史的患者占非计划性转入的比更高，约占59.72%，既往有高血压的患者占23.61%，可能与高血压是多种神经系统疾病的危险因素，甚至是独立危险因素有关。

3.1.5其他 本研究显示因发热非计划性转入NICU患者占15.28%，除了单一呼吸、神经、循环系统问题，还有39.58%的患者因其他系统原因转入NICU。针对发热患者，建议普通病房配备少量降温毯、冰帽等仪器设备，及时对发热患者进行物理降温，同时加强专科护理及医护联动，从而降低非计划性转入NICU率，为患者节约医疗费用。

3.2非计划性转入NICU患者的生理指标分析 37.50%的患者呼吸频率>24次/min，25%的患者P(O2)<80 mmHg，38.89%的患者P(CO2)<35 mmHg。41.67%的患者心率≥110次/min，2.08%的患者心率<55次/min。20.83%的患者SI为1～1.5，2.78%的患者SI为1.6～2.0，3.47%患者SI>2。Keller等[15]研究显示：SI≥0.85与患者非计划性转入ICU存在相关性，SI高的患者住院时间更长。22.23%的患者入NICU时处于中、高热状态，2.78%的患者体温偏低，6.94%的患者因突发癫痫转入NICU。2例患者(1.39%)因发生脑疝后抢救入NICU，24.31%的患者因突发神志变差转入NICU，144例患者入NICU时，65.28%GCS评分≤8分，19.44%GCS评分在9～12分。23.61%患者转入NICU前瞳孔对光反射变差，入NICU时瞳孔对光反射一侧无、双侧无、全有的患者分别占比5.56%、22.22%、72.22%。4.17%(6例)的患者因心跳呼吸骤停，CPR后转入NICU加强监护及治疗。约15.27%的患者钠离子异常，主要是血钠低，约34.72%的患者钾离子异常，其中33.33%的患者血钾低。神经外科患者病情变化快，应加强预见性评估和管理，提升医疗护理水平，当患者使用特殊药物，如升压药、降压药、降糖药、镇静镇痛药物等时，要注意严密观察生命体征的变化，做好血糖监测，及时调整药物的输入速度，以免发生高血压、低血压、高血糖、低血糖、镇静过度等情况，如有异常要及时汇报医生并及时处理。

3.3非计划性转入时间分析 本研究结果显示：晚班时间段非计划性转入患者最多，高达73例，约占50.69%，可能与晚班护士人数减少、高年资护士人数减少、护士晚班工作量大及晚上工作疲劳感增加、大部分手术患者在晚班返回病房等有关。建议管理者排班时，每班都要注意高、中、低年资人员的合理搭配，设立高年资医生、护士二线备班制，为晚夜班医疗工作提供指导和支援。在手术患者返回病房前，上一班护士要做好接手术患者的准备，减轻下一班的工作量；患者术后回病房时，科室护士、医生要通力合作，并加强医护间的沟通，密切观察患者的病情。

综上所述，本研究显示脑肿瘤患者在非计划性转入患者的占比最高，最主要是由于呼吸系统原因，非计划性转入的患者除生命体征异常外，常伴有动脉血气结果异常、电解质紊乱等。本研究存在一定的局限性，未与计划性转入NICU患者、未转入患者资料进行分析和对比，今后将进一步对三类患者进行深入研究分析，构建非计划性转入NICU的风险预警模型并进行实证研究。