基于CiteSpace的精神分裂症护理与康复的可视化分析

董蝶 沈翠珍

(浙江中医药大学护理学院，浙江 杭州 310051)

精神分裂症是一种常见的重型慢性精神疾病，在全球范围内患病率为0.48%[1]，5年恢复期内复发率在80%以上[2]，致残率高达92.50%[3]，每年人均医疗费用远高出其他的精神疾病[4]。近年来，国内外越来越重视对精神分裂症护理与康复的研究，以降低复发和致残风险，减轻疾病负担。笔者基于Web of Science数据库中相关文献发表情况，使用CiteSpace软件的共现分析功能进行演算，并绘制图谱的形式展现该研究领域的结构模式，以期对精神分裂症的临床护理和康复研究有所借鉴。现报告如下。

1 资料与方法

1.1文献来源 本研究分析的数据库为Web of Science，检索日期设置为2011—2020年，检索时间为2021年1月9日，检索式为“(TS=schizophrenia)AND(TS=nursing OR rehabilitation OR recovery OR restoration)”，文献类型为“article”and“review”，文献语种为英语，去重后共检索出3 569篇文献，均符合此次纳入标准。

1.2研究工具 采用美国德雷赛尔大学陈超美教授[5]设计的CiteSpace软件。软件参数设置如下：时间跨度为2011—2020年，时间分区选择1，阈值设定为topN=50，以关键路径法简化路径。

2 结果

2.1文献计量分析结果

2.1.1文献时间分布 本研究将2011—2020年国际精神分裂症护理与康复研究年发文量绘制成折线图，便于研究者较直观地观察国际对此研究的时间分布情况，见图1。

图1 近10年国际精神分裂症护理与康复研究发文量

2.1.2文献地域分布 国家/地区发文量体现该国/地区对本研究领域的重视程度，通常也体现了国家/地区的优势领域。本研究将近10年各国家/地区对精神分裂症护理与康复研究发文量绘制成图，见图2。

图2 近10年国际精神分裂症护理与康复研究地域分布情况

2.2关键词分析结果 关键词通常是文献核心内容的高度浓缩，对高频关键词的统计和分析可确定某一领域的研究热点。在CiteSpace中，节点类型选择Keyword，绘制关键词共现网络，共得到节点98个，连线335条，见图3。通过软件导出关键词相关频次数据并整理出频次高于200次的高频关键词共21个，见表1。频率越高，中心度越大，说明该关键词在共现网络中越重要。关键词“精神分裂症(schizophrenia)”“恢复(recovery)”和“康复(rehabilitation)”出现频次高，这与检索方式有关，也验证了本文的研究主题。在关键词共现后通过对同一主题的关键词进行聚类，可分析得出某一研究领域的重要主题，本研究共得到9个聚类，见图4。CiteSpace依据网络结构和聚类的清晰度，提供了模块值(Q值)和轮廓值(S值)，一般Q>0.3意味着分出来的社团结构是显著的，当S值在0.5以上，一般认为聚类是合理的[5]。结果得到S值为0.7279，认为聚类合理；但是Q值为0.064，认为社团结构不够显著，可能原因是CiteSpace软件应用对数似然率算法提取聚类标签，仅部分解释所属聚类的主要研究主题。基于此，本研究通过深入探析聚类下关键词含义和频次，结合表1和图4，进行分类并总结了国际上精神分裂症护理和康复的研究热点分为以下3个维度。从研究方式看，采用最多的是Meta分析(meta analysis)，其次是干预(intervention)、量表(scale)以及预测(predictor)；从研究对象看，除了处在康复(rehabilitation)过程中的慢性精神分裂症患者，首发精神分裂症(first episode psychosis)患者也受到关注；从研究内容看，主要是认知矫正(cognitive remediation)、病耻感(stigma)、心理健康(mental health)和生活质量(quality of life)。

表1 高频关键词情况

图3 近10年国际精神分裂症护理与康复研究关键词共现图谱二维码

图4 近10年国际精神分裂症护理与康复研究关键词聚类图谱二维码

2.3突现词分析 CiteSpace具有突变检测功能，通过考察频率变化较高词的变动趋势，可清晰地分析和了解某一学科的研究前沿。在CiteSpace中节点类型选择Keyword，时间分区选择1，阈值选择Top50，选择“burstterms”运行软件，得到精神分裂症护理与康复2011—2020年的热点词汇，见图5。图中每个关键词后有一突现条，突现条每个小格代表一个年份，红色条表明关键词在该年份突现明显，红色小格长度代表关键词突现持续的时间。对突现词的突现度从高到低进行排序，分别是：服务(service)、病耻感(internalized stigma)、量表(rating scale)和支持性就业(supported employment)。除了在关键词分析部分已提及的“病耻感”和“量表”，精神分裂症“服务”和“支持性就业”是未来的研究方向。

图5 近10年国际精神分裂症护理与康复研究的突现词及其突现度图谱

3 讨论

3.1发文趋势和地域差距 从文献时间分布来看，2011年至今，精神分裂症护理与康复研究SCI发表论文数量虽中间稍有波动，但总体呈上升趋势，表明精神分裂症护理与康复研究持续受到关注。从文献地域分布来看，国际对精神分裂症护理与康复的研究在一定程度上符合马太效应特点，即只有少数国家/地区研究文献较多，其他国家/地区文献较少。美国以1 053篇居首；其次是英国和澳大利亚，分别占总体的14%和12%，分列第2、3位；我国占总体的8%，位列第4，提示国内研究者需关注国际研究热点和前沿，以便更深入地开展精神分裂症患者护理与康复的研究。

3.2研究热点

3.2.1研究方式 随着循证医学的发展，医疗保健逐渐向循证实践方向发展[6]，精神分裂症护理与康复领域的研究也体现了这一特点，关键词分析显示，“Meta分析”是该领域最多的研究方式。但近年来我国循证护理研究聚焦于心脑血管疾病[7]，提示国内研究者应开展对精神分裂症护理与康复领域的循证护理研究，以便为患者提供更加科学和优质的护理服务。循证护理的前提是需要大量高质量、大样本的原始研究[8]，笔者在对国内相关文献进行阅读后发现，对精神分裂症人群的研究大多是单中心、小样本的探索，可能原因是国内患者受传统文化影响，不轻易倾诉疾病情况，情感表达不及欧美裔人群开放，在患病后倾向于掩饰遮盖[9]，使研究受到一定局限。另外，精神分裂症患者的行为和思维经常会被各种幻觉和妄想等精神症状所控制，其发生攻击行为的风险是普通人群的3～5倍[10]。因此，探索患者攻击行为发生的影响因素，制定测评量表和建立预测模型，用于评估、早期识别和干预患者精神症状加重和攻击倾向具有重要的社会意义，值得深入研究。

3.2.2研究对象 关键词分析结果显示，除了处于“康复”过程中的慢性精神分裂症患者，“首发精神分裂症”患者也受到研究者关注。研究发现，精神疾病的早期正规治疗与预后密切相关[11]，这可能是研究人群集中在首发精神分裂症患者的重要原因。Crow等[12]研究发现,精神病未治期(Duration of untreated psychosis,DUP)超过1年的首发精神分裂症患者复发率更高，DUP越长,患者的社会功能和认知功能可能越差[13]。因此，尽早识别和及时对首发精神分裂症患者进行有效地治疗，以改善患者预后，是重要的研究课题。

3.2.3研究内容

3.2.3.1认知矫正 精神分裂症认知功能损害常表现为选择性注意、觉醒度下降、记忆力受损、学习能力下降、难以制定计划和执行目标任务等；认知功能损害不仅是精神分裂症的核心症状，还是预测疾病发展的敏感指标[14]。由于药物对认知功能的改善作用有限[15-16]，根据神经可塑性原理，对精神分裂症患者进行认知矫正治疗就显得尤为重要。认知矫正治疗(Cognitive remediation therapy，CRT)是通过言语表达、无错化学习、解决问题等有针对性的重复训练来改善患者认知功能[17]，已证实对成年精神分裂症患者的认知功能具有明确的疗效[18]。手册式CRT一般采用Amn Delahunty等[19]制定的神经认知矫正手册为基本治疗工具，内容包括认知灵活性、工作记忆、计划执行功能三大模块。计算机辅助认知矫正治疗(Computerized cognitive remediation therapy，CCRT)是在手册式CRT的基础上发展起来的通过计算机信息技术，患者在计算机上操作进行一系列有针对性的计算机程序化的认知矫正任务，与手册式CRT相比，CCRT方便简洁，操作性更强，减轻了医护人员的工作量。提示推广CCRT可以弥补我国相对不足的精神卫生资源，可获得更高的成本效益比。

3.2.3.2病耻感和心理健康 调查显示，有1/3～1/2的精神分裂症患者因患此疾病而感到羞耻[20]，且耻辱感水平明显高于其他类型的精神疾病[21]。病耻感不仅对精神分裂症患者心理状况和社会功能带来负面影响，还会导致其治疗依从性差，疾病加重或恶化[20]。越来越多的研究者已注意到仅仅强调药物治疗控制精神症状，而忽略患者的心理健康会影响疾病的康复结局。另外，由于精神分裂症护理与康复过程的复杂性，照护者在长期照顾患者的过程中产生生理、心理和社会压力，进而影响患者的康复结局，已经得到了研究者广泛的关注[22-24]。据统计，我国有九成以上的精神分裂症患者与家属生活在一起[25]，提示应重视精神分裂症对患者家属的影响，在照护过程中，应给予支持、指导和鼓励，帮助家属提高心理和疾病的应对能力，促进精神分裂症患者及其家属的身心健康。

3.2.3.3生活质量 精神分裂症不仅会导致患者精神上的残疾，也会导致患者社会功能的缺失，严重降低患者的生活质量。现对于精神分裂症患者的康复已不仅仅停留在控制、改善症状，而是应该在职业功能、认知功能、社会功能、心理、情感、生理、精神、文化及环境9个方面进行全面康复[26]。生活质量作为一个从生理、心理、社会功能等多方面来全面评估疾病疗效和预后的指标，不仅可用于判断病情变化和了解治疗效果，还可用于指导患者的康复和卫生决策[27]。因此，研究精神分裂症患者的生活质量对于定制有效的干预措施，以促进患者的康复至关重要。

3.3研究趋势

3.3.1社区康复服务 随着精神科“去机构化”运动的兴起，如何让患者在社区中得到便利的、持续的康复服务成为国内外研究者亟需解决的问题。在澳大利亚，几乎所有的精神科急性住院服务都挂靠在综合医院，且这种供急性精神患者住院的病床不多，住院时间不长，大量、全面的后续服务均在社区中完成。其针对精神障碍的社区服务内容包括对急性患者进行评估与治疗，对慢性精神障碍患者提供支持和治疗；对不愿意看病、治疗抵抗、不合作的患者提供服务；主动为无家可归者提供心理社会干预与治疗等[28]。在泰国，精神科专科护士承担大量的社区精神卫生工作，包括筛查、家庭访视、健康教育、协助患者形成社区互助组等任务；另外，在泰国的大部分寺庙会承担精神病患者的社区看护、组织康复活动等工作[29]。现我国多数患者只在急性发病阶段住院治疗，病情稳定后绝大多数患者会回归家庭和社区，因此需要大力发展社区康复服务工作。如开展多种形式的康复活动，包括生活技能、人际交往、职业技能训练和文娱治疗等方式，以适应社区居家患者对康复的需求。同时，我国社区精神卫生从业人员存在精神卫生知识匮乏和业务能力不足的问题[30]。培训社区精神卫生从业人员，内容包括深入学习精神科知识、如何规范管理患者、开展个案管理及指导康复等是未来我国精神分裂症社区康复服务中亟需开展的重要工作。

3.3.2支持性就业 竞争性工作使精神患者在获得工资收入的同时也对社会做出了贡献，提升了自我认同感，减少了周围人对他们的歧视，能够参与到正常的社会活动中，真正实现重返社会的康复目标[31]。因此，不少研究者已经意识到将支持性就业服务纳入到社区精神康复服务实践中，可能比单纯的给予直接经济救助更加有益于一些有工作意愿的精神患者。但是由于受到自身疾病特征、认知功能损害、社会歧视、人际关系敏感等各方面的影响，精神分裂症患者重返社会、走上职业岗位难度较大[32]。美国的“导航”模式[33]可为患者提供就业和继续教育指导：专家首先与患者共同确定其对工作和学校目标的个人喜好，包括职业兴趣，帮助患者在感兴趣的领域中拓展，并在患者的工作或学习中提供长期的辅助，以达到目标。采取就业指导、提供就职思维训练、工作相关社交技能训练等方法都可以有效帮助患者在工作中获益[34]，但需要专业的物理治疗师或心理治疗师及大量的人力和财力，在精神卫生资源欠缺地区的可实施性不高。我国学者刘磊等[32]对精神分裂症患者开展“3R健康教育”，内容包括预防复发(Relapse)、身体康复(Recovery)和社会康复(Rehabilitation)，结果显示，其可以有效提高患者在竞争性工作中的获益。提示研究者可以为患者提供不同形式的综合性支持性就业服务,降低服务成本，并更好地帮助精神分裂症患者重返工作。

4 小结

本文借助CiteSpace进行了精神分裂症护理与康复研究的时间分布、地域分布、关键词共现与聚类、关键词突现的分析。经分析发现：精神分裂症护理与康复领域持续受到关注，当前美国、英国、澳大利亚等国家在精神分裂症护理与康复研究领域更加深入。研究热点提示：我国针对精神分裂症这一人群需要开展循证研究以及多中心、大样本的原始研究，关注首发精神分裂症患者，探索认知矫正的治疗方法，改善患者病耻感和心理健康以及生活质量。另外，病耻感、量表、社区康复服务和支持性就业将是未来的研究方向，研究者需结合国情，力求为患者提供高质量、多样化的护理与康复服务，以更好地帮助患者回归社会。