中医外治法对COPD稳定期患者疗效的网状Meta分析

罗冬强 邵莹 刘峰

(1.广州中医药大学，广东 广州 510080；2.广东祈福医院，广东 广州 511400；3.武汉轻工大学医学技术与护理学院，湖北 武汉 430000)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)呈进行性发展，迁延不愈且容易反复发作，随着病情的进展，可合并反复性肺炎、肺心病、呼吸衰竭等多种并发症，严重影响患者的身心健康及生活质量。目前，西医治疗应用祛痰剂、镇咳平喘药、激素等可有效改善COPD急性发作患者，但对于稳定期患者康复治疗不如中医康复应用广泛；同时，长期应用支气管扩张剂、抗炎药物、激素等药物存在耐药和毒副反应，不宜长期使用[1]。2017年 COPD指南[2]提出，稳定期主要治疗目标是缓解症状和降低未来急性加重的风险，辅以适当的非药物干预。2020年国际临床实践指南[3]指出，中医辩证治疗、中西医结合治疗疗效较单用西医治疗显著，COPD稳定期中医干预具有广阔前景。近年来，COPD稳定期的中医研究日益受到关注[4]，且中医外治法历史悠久，因其简单方便，疗效明确而被应用于治疗COPD稳定期的临床报道逐年增多，研究结果也提示具有良好疗效。但目前中医外治法应用于临床类型众多，疗效不一，不利于中医外治法的推广；且现有临床观察研究集中于中西医联合与西医常规治疗的对比，故中医外治法疗效及优势如何尚无定论。因此，本研究旨在通过网状Meta分析方法对中医外治法进行对比，为中医外治法治疗COPD稳定期提供高级别的循证医学证据，指导并规范临床应用。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准 纳入标准：(1)研究类型为随机对照试验(RCT)或半随机对照试验(CCT)，不限盲法，不限分配隐藏，不限随访，语言限中英文。(2)研究对象为主要诊断为COPD稳定期患者。(3)干预措施涉及中医外治法，包括针刺、灸法、穴位注射、穴位贴敷、穴位埋线、推拿、熏洗等。(4)结局指标至少包括其中一项：COPD评估测试标准(CAT)、6 min步行试验(6MWT)、FEV1%、FEV1、FVC、FEV1/FVC。排除标准：(1)重复报道文献。(2)缺乏上述结局指标者。(3)关键数据缺失，无法获取原文。

1.2检索策略 计算机检索中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台、维普网(VIP)、PumMed及Cochrane Library数据库，检索时间为建库至2021年2月。中文检索式为“COPD 稳定期/慢性阻塞性肺病稳定期/慢性阻塞性肺疾病稳定期”AND“中医特色疗法/中医疗法/中医外治法/针刺/推拿/灸法/穴位贴敷/中药外敷/拔罐/穴位埋线”；英文检索式为“COPD/pulmonary disease/Chronic Obstructive Pulmonary Disease”AND“Chinese characteristics therapy/Features TCM therapy/External application of Chinese medicine/Acupuncture/Massage/Mmoxibustion/Acupoint application/Cupping/Acupoint catgut embedding”。

1.3偏倚风险评价 参照Cochrane手册推荐的偏倚风险工具[5]，由2名研究者对纳入文献进行质量评价。评价内容包括：随机序列、分配隐藏、盲法、结局指标完整性、选择性报道及其他偏倚来源，每项以“高风险”“不确定”“低风险”评价。

1.4统计学方法 采用Stata软件进行直接对比及发表偏倚分析，并绘制网状证据图。使用R软件进行网状Meta分析，使用贝叶斯方法通过排序概率呈现每个干预措施成为最佳干预的可能性。目前最常用网状Meta分析方法包括经典频率学和贝叶斯方法。贝叶斯方法建模灵活，通过计算概率后对干预措施进行优劣排序[6]，且频率学局限于最大似然法，而贝叶斯不存在这个问题[7-8]。因此贝叶斯具有更为准确的估计值和更广泛应用空间。当存在闭合环时，使用R软件通过节点分裂分析判断直接比较与间接比较的一致性[9]，当P>0.05时认为不存在明显不一致性；采用I2评估异质性大小，I2≤50%认为异质性较小，选用固定效应模型合并效应量；I2>50%异质性较大，则采用随机效应模型进行Meta分析。

2 结果

2.1文献检索结果 共检索到文献4 362篇，使用NoteExpress软件剔除重复文献后获得1 863篇，阅读题目和摘要剔除不符合纳入标准的文献864篇，初步入选文献1 635篇；通过阅读全文进行复筛，选择提及随机分组方法的文献，并分析可能重复发表的文献，整合后最终纳入73项研究，涉及7种中医外治法，合计6 177例患者，见表1。

表1 文献检索结果

2.2质量评价 纳入73项研究均提及随机，59项研究采用随机数字法，3项研究采用简单随机法，2项研究采用抽签法均为低风险；5项研究未阐述具体随机方法，评为不确定；4项研究分别采用病例尾号、就诊顺序，评为高风险；盲法：9项研究采用双盲，评为低风险，其余均未描述，评为不确定；3项研究使用分配隐藏，为低风险，余未提及，均为不确定；选择性报告：所有纳入研究描述的结局指标不止1个，均为低风险，因本研究仅纳入部分结局指标，故部分研究显示为单个结局指标；数据完整性：50项研究进行随访，评为低风险，余为不确定，见图1。

图1 偏倚风险评价结果二维码

2.3直接对比结果 与西医常规治疗对比，在CAT指标上针刺、穴位埋线、穴位贴敷、穴位注射及推拿联合治疗CAT评分更低，且差异有统计学意义(P<0.05)；在6MWT指标上穴位注射、穴位贴敷、灸法、穴位埋线、针刺、推拿及熏洗联合治疗6MWT更高，且差异有统计学意义(P<0.05)；在FEV1%指标上穴位注射、穴位贴敷、针刺及灸法联合治疗FEV1%更高，且差异具有统计学意义(P<0.05)，而穴位埋线、推拿联合治疗与西医常规治疗无统计学差异；在FEV1/FVC指标上，穴位注射、穴位贴敷、针刺、灸法及熏洗联合治疗FEV1/FVC更高，且差异具有统计学意义(P<0.05)，而穴位埋线联合治疗与西医常规治疗差异无统计学意义；在FEV1指标上，穴位注射、穴位贴敷、推拿及灸法联合治疗FEV1更高，且差异具有统计学差异(P<0.05)，而穴位埋线及针刺联合治疗与西医常规治疗差异无统计学意义；在FVC指标上，穴位注射、穴位贴敷及灸法联合治疗FVC更高，且差异具有统计学意义，而推拿及针刺联合治疗与西医常规治疗无统计学差异，见表2。

表2 直接对比结果

2.4网状Meta分析结果

2.4.1证据网络 节点间有连线表示两种干预措施之间有直接比较证据，无连续表示无直接比较，其中17篇文献涉及CAT指标，包含中医外治法5种；50篇文献涉及6MWT指标，包含中医外治法7种；41篇文献涉及FEV1%，包含中医外治法6种；48篇文献涉及FVC/FEV1，包含中医外治法6种；37篇文献涉及FEV1指标，包含中医外治法6种；17篇文献涉及FVC指标，包含中医外治法5种。中医外治法间直接对比的文献很少，因此需通过网状Meta分析方法进行间接对比，见图2。

图2 证据网络图二维码

2.4.2小样本效应评估 以纳入文献临床实际效应与特定集合效应差值为横坐标，以SE(SMD)为纵坐标绘制漏斗图，所纳入研究大致对称分布于X=0垂直线两侧，回归线较水平，提示研究存在小样本效应的可能性较小，见图3。

图3 比较-校正漏斗图二维码

2.4.3CAT排序结果 由于CAT越高代表病情越严重，即SUCRA 越大，表明该干预措施改善CAT的效果越差，通过贝叶斯方法进行CAT改善效果排序，结果如下：穴位注射联合治疗(3.1)>穴位贴敷联合治疗(34.5)>穴位埋线联合治疗(48.9)>推拿联合治疗(52.5)>针刺联合治疗(63.9)>西医常规治疗(97.1)。该结局指标存在闭合环，进行节点分裂，提示不存在明显不一致性(P>0.05)，见图4。

图4 CAT节点分裂图

2.4.46MWT排序结果 SUCRA值越大，表明该干预措施提高患者6MWT效果越好，通过贝叶斯方法进行SUCRA排序，结果如下：穴位注射联合治疗(82)>穴位贴敷联合治疗(75.7)>灸法联合治疗(74.9)>熏洗联合治疗(45.1)>针刺联合治疗(44.3)>穴位埋线联合治疗(38.4)>推拿联合治疗(36.3)>西医常规治疗(3.4)。

2.4.5FEV1%排序结果 SUCRA值越大，表明该干预措施提高患者FEV1%效果越好，通过贝叶斯方法进行SUCRA排序，结果如下：灸法联合治疗(85.6)>穴位注射联合治疗(79.1)>穴位贴敷联合治疗(65.4)>推拿联合治疗(50.4)>针刺联合治疗(34.2)>穴位埋线联合治疗(23.2)>西医常规治疗(12.1)。该结局指标存在闭合环，进行节点分裂，提示不存在明显不一致性(P>0.05)，见图5。

图5 FEV1%节点分裂图

2.4.6FEV1/FVC排序结果 SUCRA值越大，表明该干预措施提高患者FEV1/FVC效果越好，通过贝叶斯方法进行SUCRA排序，结果如下：灸法联合治疗(85.9)>穴位注射联合治疗(66.9)>穴位贴敷联合治疗(63.8)>熏洗联合治疗(60.9)>针刺联合治疗(39.2)>穴位埋线联合治疗(26.1)>西医常规治疗(7.2)。

2.4.7FEV1的排序结果 SUCRA值越大，表明该干预措施提高患者FEV1效果越好，通过贝叶斯方法进行SUCRA排序，结果如下：灸法联合治疗(67.4)>穴位注射联合治疗(48.7)>穴位贴敷联合治疗(46.6)>推拿联合治疗(43.9)>穴位埋线联合治疗(31.2)>西医常规治疗(21.4)>针刺联合治疗(20.8)。

2.4.8FVC的排序结果 SUCRA值越大，表明该干预措施提高患者FVC效果越好，通过贝叶斯方法进行SUCRA排序，结果如下：灸法联合治疗(72.9)>穴位注射联合治疗(70.4)>穴位贴敷联合治疗(55.7)>推拿联合治疗(49.2)>针刺联合治疗(38.5)>西医常规治疗(13.4)。

3 讨论

3.1中医外治法对COPD稳定期患者疗效分析 本研究共纳入73篇RCT文献，直接对比结果显示，相对于西医常规治疗，穴位注射、穴位贴敷、灸法联合治疗在不同指标上表现均更佳，而针刺、穴位埋线、推拿、熏洗联合治疗均在部分指标上与西医常规治疗差异无统计学意义。仅有4篇文献直接对比了不同中药外治法联合治疗的差异，限制了直接对比的使用；故本研究采用网状Meta分析方法，基于共同对照来实现不同中药外治法之间效果的间接比较，对既有直接比较证据、又有间接比较证据的结果进行合并，并对各类外治法进行量化排序，以获得最佳方案，从而为选择最为恰当的中医外治法联合治疗提供依据。

网状Meta分析结果显示，除了CAT，根据各类干预措施SUCRA值的排序结果显示，灸法联合治疗成为改善6MWT、FEV1%、FEV1及FEV指标的最佳干预措施可能性最大，次之为穴位注射联合治疗；而穴位注射联合治疗改善CAT评分最佳的可能性最大，次之为穴位贴敷联合治疗，均优于西医常规治疗，该结果与直接对比结果基本一致。灸法是借助灸火的热力及药性直接或间接地作用于体表穴位或特定部位，从而预防或治疗疾病的一种外治疗法。COPD 病程迁延，正气耗伤，气虚之极则伤阳，形成气阳两虚之候，本病以气阳虚弱为本，此时灸法治疗尤为适宜，灸法具有类似抗原的免疫作用，可激活、调节机体免疫机制[84]，与中医观念不谋而合；而穴位注射是将药物治疗与针刺治疗相结合、中西合璧的一种治疗措施。该方法可通过继效效应、速效效应及后续效应对机体产生强烈、持续作用，其起效时间和曲线与静脉给药相近，通过相应腧穴产生更强的疗效，且不经过肝脏代谢，对机体潜在风险更小[85]。通过本研究发现，灸法及穴位注射可有效改善COPD稳定期患者的肺功能及生活质量，且均优于其他中医外治法及西医常规治疗，对于临床干预措施选择提供了证据支持。

3.2本研究的不足 本研究存在一定局限性，主要表现在：(1)纳入的文献质量有限，尽管本研究排除未报告随机的研究，但仅有9篇文献实施了盲法，其余文献均未报道。(2)尽管本研究检索了主要的中英文数据库，且小样本效应评估提示纳入研究存在发表偏倚可能性较小，但研究基本来源于国内，导致纳入范围相对狭窄。(3)纳入研究中，采用熏洗、推拿等干预措施的研究较少，可能产生偏倚。

综上所述，本研究纳入7种中医外治法对COPD稳定期不同指标进行排序对比，大部分中医外治法联合治疗改善患者肺功能及生活质量均优于常规西医治疗，且结合网状Meta分析结果，灸法、穴位注射联合治疗效果更佳，具有临床指导价值。但因本研究的局限性，仍需进行高质量、大样本的多中心RCT试验进一步证实。