老年结肠癌患者出院后口服希罗达的依从性现状调查

潘璐 张建薇

(南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京 210000)

结肠癌高发且高致死的特点，使其对人类的生命安全造成严重威胁。因此，药物治疗及提升治疗的依从性及效果成为了现代癌症治疗研究者亟待探讨的问题。老年结肠癌患者因对药物不良反应耐受程度较差、死亡率较高等因素，使其对治疗配合度及依从性的把控难度更大，是需医院提升药物依从性的一个特殊群体[1-2]。肿瘤靶向治疗是一种新型的癌症治疗手段，因不会对患者肿瘤周围组织造成伤害，使得正常细胞得以安全生存与繁殖[3-4]。此外，相较传统的静脉用药，口服靶向药还可减少因就诊奔波而对日常工作的影响、深静脉置管带来的不适和相关并发症等，因此更易被患者接受。值得注意的是，口服靶向药疗效易受患者依从性影响[5-6]。希罗达是一种口服靶向抗肿瘤药，临床广泛应用于肺癌，结肠癌和乳腺癌患者，已被证实具有良好的抗肿瘤效果，可显著延长患者生存期[7-8]。然而，国内有关希罗达依从性的研究报道较少。因此，本研究前瞻性纳入于我院接受治疗且病情稳定可给予出院口服希罗达干预的老年结肠癌患者，并收集患者服药依从性数据，分析患者依从性的现状及相关影响因素，以期明确服药依从性对临床治疗结果的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象 前瞻性纳选至我院接受治疗且病情稳定可给予出院口服抗肿瘤靶向药干预的老年结肠癌患者作为研究样本主体，样本录入时间限定在2017年2月—2019年2月。纳入标准：(1)病理结果符合结肠癌诊断标准。(2)肿瘤分期为Ⅲ～Ⅳ期。(3)此前未接受过其他化疗。排除标准：(1)合并其他原发肿瘤。(2)预计生存期<3个月。(3)伴有严重心脑血管疾病。(4)合并肝肾功能衰竭或其他化疗禁忌证等。共98例中晚期结肠癌患者纳入本次研究，所有患者均给予希罗达(上海罗氏制药有限公司，国药准字H20073024)单药口服，无其他化疗药物同时应用。用药方案如下：每个治疗周期共21 d，每天每平米体表面积服用2 500 mg，餐后服用，连续服用14 d，共治疗8个周期。在开始治疗前和治疗过程中，医护人员通过住院病历或电话进行相关数据纵向随访采集。本次纵向队列研究在医院理论委员会的同意及指导下完成，入选患者均满足研究样本纳入要求且签署相关书面文件。

1.2数据收集

1.2.1一般资料 除年龄和性别外，收集其他一般资料包括体质指数、文化程度，婚姻状况，照顾人数量和人均月收入水平。除上述一般信息外，另采集患者疾病相关信息包括病理分型、临床分期和不良反应等。参照世界卫生组织的评价标准[9]，本研究不良反应主要包含心脏毒性、胃肠道反应、白细胞降低、手足综合征、免疫力下降等指标。

1.2.2服药依从性评估 在化疗第4个周期和第8个周期用药结束时，以电话随访的方式用Morisky服药依从性问卷并对患者口服希罗达的依从性进行评估。国内已有研究[10]报道该量表汉化后的信度及效度，证明其具有较好的信度及效度,可以用于对癌痛病人口服药物的依从性进行评价。该量表共包含8个条目:(1)您是否有时忘记服药。(2)在过去的2周内，是否有一天或几天您忘记服药。(3)治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药。(4)当您外出时，您是否有时忘记随身携带药物。(5)昨天您有忘记服用药物吗。(6)当您觉得自己的症状已经好转或消失时，您是否停止过服药。(7)您是否觉得坚持治疗计划有困难。(8)您觉得要记起按时按量服用药物很难吗。每个问题以“是”或“否”回答，分别计0分或1分。量表总分0～8分，分数越高代表依从性越好。本研究中，将8分定义为完全依从，6～7分定义为基本依从，<6分定义为不依从[10]。

1.2.3自我感受负担量评估 使用中文版自我感受负担量表(Self-perceived burden scale,SPBS)对患者的自我感受负担进行评估。该量表包含10个条目，分为身体负担、经济负担和情感负担3 个维度。条目采用1～5分评分法，总分<20分为无明显自我感受负担，20～30分为轻度自我感受负担，31～40分为中度自我感受负担，>40分为重度自我感受负担。本研究中，根据上述评分将患者区分为有自我感受负担和无自我感受负担。

1.2.4疗效评价 参照实体瘤的疗效评价标准[12]将化疗结果分为4个等级，(1)完全缓解：化疗结束后病灶全部消失，且1个月后复查未见病情复发。(2)部分缓解：化疗结束后病灶体积缩小>50%，且维持1个月以上。(3)病情稳定：化疗结束后病灶体积缩小<50% 或者增大<25%。(4)病变进展：化疗结束后1个月内出现新的病灶或者病灶体积增大>25%。

2 结果

2.1一般资料 98例患者中有效回收问卷为96份，患者年龄60～80岁，平均年龄(72.8 ± 7.4)岁。患者的一般资料，见表1。

表1 不同依从性分布的组间比较 例

2.2患者口服希罗达的依从性及自我感受负担评价情况 用药首月，患者依从性评分平均为(6.7 ± 1.1)分，其中完全依从48例(50.0%)，基本依从16例(16.7%)，不依从32例(33.3%)。SPBS显示，10例患者存在重度自我感受负担，14例有中度自我感受负担，30例有轻度自我感受负担,42例无明显自我感受负担。次月，依从性评分平均为(5.9 ± 1.2)分，其中完全依从42例(43.7%)，基本依从17例(17.7%)，不依从37例(38.6%)。15例患者存在重度自我感受负担，19例有中度自我感受负担，32例有轻度自我感受负担，30例无明显自我感受负担。由此可见，本研究所纳入的老年结肠癌患者出院后口服抗肿瘤靶向药的药物依从性还处在中等水平，且对比不同时期的患者服药依从性显示：化疗早期服药依从性和自我心理负担均显著好于晚期(P< 0.01)。

2.3影响患者口服希罗达依从性的因素分析 以服药依从性为因变量，<8分者赋值为1、8分者赋值为0，将年龄、性别、文化程度、家庭收入情况、自我感受负担、陪护人数量和不良反应等纳入自变量组，其中<70岁、女性、高中学历、家庭人均月收入≥3 000/元、无自我感受负担、陪护人>1人及不良反应<1次赋值为0，余者赋值为1。logistics回归分析结果显示，无陪护人照顾，发生不良反应、存在自我感受负担和较低收入是服药依从性较差的独立风险因素，见表2。上述因素中，不良反应的发生对依从性变异贡献最大(R= 31.2%)，可令低依从性发生风险(OR值)增高4.35倍。存在自我感受负担次之(R= 18.3%，OR=2.13)，无陪护人照料(R=14.1%，OR=1.72)和较低收入(R=13.7%，OR=1.21)分列三、四位。根据上述4个因素建立的回归模型累及可解释58.4%的低依从性情况发生。

表2 用药依从性相关影响因素的回归分析

2.3化疗结束1年后患者服药依从性与疗效的情况比较 见表3。

表3 化疗结束1年后患者服药依从性与疗效的情况比较 例(%)

3 讨论

3.1希罗达服用依从性对患者病情发展的影响 既往文献[11-12]显示，在患者严格按医嘱用药的前提下，希罗达单药化疗在中晚期结肠癌老年患者中可起到良好抗肿瘤效应，且可有效延长生存时间提升生存率。本研究证实，依从性高的患者具有显著较好的病情控制和转归，此与Jang等[13]的研究结果一致。另有研究[14]显示，按规定完成希罗达治疗计划1年的患者仅占43%，有57%患者出现一次以上的用药延迟或缺失。本研究以Morisky服药依从性问卷调查国内老年晚期结肠癌患者在8个周期内服药依从性，结果显示服药依从性良好者仅占45.8%，与国外文献报道基本一致[13-14]。在对依从性和用药疗效关系作进一步分析后发现，32.7%依从性较差的患者出现瘤体的显著进展，该比例显著高于依从性较好的患者(11.4%)。因此，我们认为有必要对中国结肠癌患者服药依从性的影响因素进一步深入探讨，以便开展针对性干预从而改善患者预后。

3.2影响希罗达用药依从性的潜在因素 本研究结果显示：老年肺癌患者出院后口服希罗达药物依从性影响因素分别为不良反应的发生、自我感觉负担较重、无陪护人照料和家庭经济条件差，即口服抗肿瘤靶向药依从性影响因素主要集中在如下方面：治疗效果与并发症、患者本身因素、家庭经济能力和医疗制度体系等。Streeter等[15]研究发现：医疗费用高、家庭收入低和医保覆盖率低与患者服药依从性有直接相关性。马婷婷等[16]对126例肿瘤患者服药依从性差的影响因素进行回顾性分析发现：口服化疗药物不良反应的占84.13%。本研究亦发现，在56例报告不良反应的患者中，42例(72.3%)出现服药依从性的显著下降。孙俪等[17]调查了照顾者对老年结肠癌患者居家口服化疗药依从性的影响后发现，在103例病例中，有照顾者尤其是子女照顾者的老年结肠癌患者口服化疗药依从性较好。另外，卢玉荣等[18]纵向调查了结直肠癌患者口服化疗药物依从性与疾病感知的相关性发现：结直肠癌患者口服化疗药物依从性评分与正性疾病感知评分呈正相关，与负性疾病感知评分呈负相关。由此可见，患者对治疗的心理活动日益受重视。本研究对比了不同治疗时期的患者心理负担水平，发现治疗晚期出现普遍性的自我感受负担分值增加。因此，患者自我感知水平在治疗期间值得早期关注，必要时可予以提前干预以提高口服化疗药物依从性。

3.3提升希罗达服用依从性的策略 (1)注重健康教育，对患者施以全面而科学的抗肿瘤靶向药相关知识，是提升其依从性的关键。尤其面对年龄>70岁的患者时，其对疾病、治疗手段及预后缺乏了解，需进行多次耐心的讲解，将内容繁多的健康教育内容进行精简化与精确化，应用多种教育方式对患者进行解释与讲解。(2)影响老年肺癌患者口服抗肿瘤靶向药的药物依从性的因素包含年龄及家庭与社会支持，多数老年患者知晓自己身患癌症后，因害怕治疗疾病会对家庭造成巨大的经济压力而不愿意接受治疗，甚至放弃治疗。因此，需重视家庭及社会支持的重要性，如向患者家庭、社会及各组织发起关爱老年肺癌患者的活动，使患者感受到社会及家庭带来的温暖，以树立其战胜疾病的信心。(3)消极心理是影响老年肺癌患者口服抗肿瘤靶向药的药物依从性的另一个重要因素，在消极心理的影响下，患者的治疗积极性及配合度不仅受到严重的打击，不仅提高患者病情加重的可能性，还会影响其生存质量。因此，需重视心理护理的重要性。医护人员可与其家属联合干预，采取多种形式消除患者的消极心理，提升其药物依从性。

综上所述，老年结肠癌患者出院后口服抗肿瘤靶向药的药物依从性还处在中等水平，医护人员需注重开展健康教、强化患者的用药依从性意识、与患者及其家属建立出院后沟通与交流，从多种手段帮助患者缓解消极心理，开启家庭及社会支持系统，从多个方面增强患者的药物依从性，使其生命安全得到保障。