自拟祛瘀益肾汤对中重度宫腔粘连TCRA术后患者子宫动脉血流及内膜修复因子的影响

许秀秀，王 静

（项城市中医院，河南 项城 466200）

宫腔粘连（IUA）是妇科常见且具有较大生育功能危害的宫腔疾病，多由宫腔手术、感染、放射等因素造成子宫内膜破坏引起［1］，患者可出现月经量减少、腹痛等症状，严重者可致不孕。宫腔镜下宫腔粘连分离术（TCRA）虽是临床解除宫腔粘连的首选方法，但受炎症和内膜修复机制的影响，部分患者仍会发生TCRA 术后宫腔再粘连，因此，如何有效预防TCRA 术后宫腔再粘连已成为临床研究热点问题［2］。目前临床多采用雌孕激素序贯疗法治疗，雌孕激素是女性卵巢所分泌的特有激素，能够促进子宫内膜细胞的增殖、分化，可加速内膜修复，避免损伤组织再次粘连。但雌孕激素的应用效果受患者血运状态的影响，中重度IUA 行TCRA 手术患者宫腔内血液供应状态不佳，导致单独应用雌孕激素序贯疗法效果欠佳。有关中医药干预中重度IUA 行TCRA 手术患者的研究较少，本研究旨在观察加用自拟祛瘀益肾汤对中重度IUA行TCRA 手术患者内膜修复因子水平、子宫动脉血流状态的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院妇科2018 年2 月至2020 年10 月期间收治的97 例中重度IUA 行TCRA 手术患者作为研究对象，采用随机数字表法分组。对照组48例，年龄21～38（30.12±3.04）岁；月经量少30例，闭经18例。观察组49例，年龄22～39（30.07±3.10）岁；月经量少29例，闭经20例。两组基线资料差异不明显（P＞0.05），具有可比性。此项研究获本院医学伦理委员会批准。选取标准：①符合中重度IUA 西医诊断标准［3］；②中医辨证分型为肾虚血瘀型［4］：小腹疼，月经量少，有瘀血块，性欲减退，头晕耳鸣，腰骶酸痛，脉沉细或沉涩，舌紫暗边有瘀斑；③患者知情同意并签署同意书。排除标准：①合并先天性生殖系统缺陷；②合并其他子宫内疾病；③近1个月内存在相关治疗史；④中途退出研究。

1.2 治疗方法 对照组采用雌孕激素序贯疗法：术后当天口服戊酸雌二醇片（拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字J20171038，规格：每片1 mg），2 mg/d，持续用药21 d 后口服地屈孕酮（Abbott Biologicals B.V.，国药准字H20110211，规格：每片10 mg），20 mg/d，持续用药10 d。

观察组在对照组基础上增加自拟祛瘀益肾汤口服，组方：熟地黄、枸杞子、赤芍、丹参各15 g，巴戟天、川芎、制香附各12 g，桃仁、当归各9 g，肉桂、红花、炙甘草各 6 g。每天 1 剂，水煎，取汁 300 ml，分早晚 2 次于餐后30 min服用。连续用药4周。

1.3 观察指标与疗效标准 ①子宫动脉血流状态：于治疗前1 d 和治疗4 周后，进行阴道三维超声检查，检测子宫内膜的血管化指数（VI）、血流指数（FI）、血管化血流指数（VFI）以及子宫动脉血流的阻力指数（RI）、搏动指数（PI）。②内膜修复因子水平：于治疗前1 d 和治疗4 周后，采集患者子宫内膜组织，采用酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素（IL-1）及血管内皮生长因子（VEGF）水平；采用蛋白免疫印迹法检测转化生长因子（TGF-β1）水平。③临床疗效：于治疗1个月后行宫腔镜检查，根据检测结果判断临床疗效。基本治愈：宫腔形态正常，无粘连；有效：宫腔形态基本正常，镜检可见单侧或双侧输卵管开放；无效：镜检显示宫腔无明显变化。

1.4 统计学方法 使用SPSS 23.0 软件进行数据分析，计数资料采用例（%）表示，采用χ2校验；计量资料采用均数±标准差（）表示，采用t校验；等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组子宫动脉血流状态比较 观察组治疗后VI、FI、VFI 水平均高于对照组，RI、PI 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组子宫动脉血流状态比较 （）

表1 两组子宫动脉血流状态比较 （）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别n观察组49对照组48时 间治疗前治疗后治疗前治疗后VI 0.21±0.08 1.85±0.52①②0.22±0.07 1.32±0.40①FI 23.49±2.16 30.39±3.06①②23.55±2.14 27.15±3.01①VFI 0.28±0.09 1.07±0.23①②0.27±0.09 0.80±0.22①RI 0.91±0.07 0.73±0.05①②0.90±0.06 0.83±0.04①PI 2.69±0.36 1.89±0.22①②2.68±0.35 2.25±0.20①

2.2 两组内膜修复因子水平比较 观察组治疗后TNF-α、IL-1、VEGF、TGF-β1水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组内膜修复因子水平比较 （ng/L，）

表2 两组内膜修复因子水平比较 （ng/L，）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别n 49 48治疗后230.62±28.18①②262.14±29.15①TNF-α治疗前298.44±39.26 297.59±38.12观察组对照组IL-1治疗前84.98±12.14 85.56±12.06治疗后55.13±8.16①②65.20±8.84①VEGF治疗前708.47±81.33 706.22±80.69治疗后478.52±60.59①②603.52±68.23①TGF-β1治疗前0.98±0.10 0.99±0.11治疗后0.38±0.08①②0.52±0.09①

2.3 两组临床疗效比较 观察组总有效率为93.88%，对照组为79.17%，两组疗效差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组临床疗效比较 ［例（%）］

3 讨 论

相关研究显示，超过80%的IUA 患者发病与宫腔内操作和感染有关，且宫腔内操作次数越多，发生宫腔内感染的概率越高，IUA发生风险越大［5］。TCRA手术可在短时间内使宫腔形态恢复正常，但中重度IUA患者子宫内膜损伤较重，且TCRA 手术本身对子宫内膜存在一定程度的损害，导致子宫内膜修复速度较慢，易发生TCRA 术后宫腔再粘连。为防止宫腔再粘连，临床常采用雌孕激素序贯疗法治疗，雌孕激素均由卵巢分泌，在子宫内膜的发育上二者有协同作用，可加速内膜细胞生长，避免宫腔再次粘连，但单独应用此方法效果不佳。中医并无宫腔粘连的说法，据其特点应归为“月经过少”“不孕”“闭经”范畴，中医学认为IUA 病因虚实夹杂，虚为血虚、肾虚，实为气滞血瘀和湿热瘀阻［6］。李莉莉等［6］研究认为宫腔操作时金刃损伤胞宫，耗精伤肾，肾虚则气血衰弱，日久则为血瘀，进而发病。《傅青主女科》曾记载“夫经水出诸肾”，且有经文曰“胞络者系于肾”。冲脉为血海，任脉主胞胎，二者均起于胞中，冲任失调则致病发。可见其病机为肾虚血瘀、脏器亏损、冲任失调，因此，治疗应重视调固冲任、补精益肾、养血逐瘀。自拟祛瘀益肾汤中熟地黄可滋阴补血、生髓填精，丹参可调经水、祛血瘀，二者共为君药；当归、川芎、赤芍可补血调经、活血行气，巴戟天可助阳益肾，四者共为臣药；制香附可调经止痛，舒发肝肾之气，桃仁、红花可活血祛瘀、通经止痛，枸杞子可温润填精，肉桂可温通经脉，五者共为佐药；炙甘草为使，可调和诸药。全方共奏养血益气、肝肾同调、化瘀消滞之效。

中重度IUA 行TCRA 手术患者宫腔内血液供应状态不佳，子宫动脉血流状态较差。研究发现，观察组治疗后VI、FI、VFI水平均高于对照组，RI、PI水平均低于对照组，说明加用自拟祛瘀益肾汤能够有效改善子宫动脉血流状态。雌孕激素序贯治疗中孕激素可使血管平滑肌松弛；雌激素能够抑制肝脏脂酶，减少高密度脂蛋白分解，进而降低子宫动脉血管内循环阻力，改善子宫动脉血流状态。现代药理学研究指出，熟地黄对造血干细胞具有一定增殖、分化作用，能够增强人体造血机能［7］；丹参中丹参酮、丹参素具有抑制血小板聚集、降低血液黏度的作用，能够抗血栓形成，改善微循环［8］；赤芍、川芎所含成分均具有抗凝、抗氧化、抗血栓等功效［9］。

TCRA 手术对宫腔具有一定程度创伤，可导致TNF-α、IL-1、VEGF 等炎性因子大量渗出，此类因子可参与调控组织损伤和修复；TGF-β1可参与子宫内膜的纤维化进程。研究发现，观察组治疗后TNF-α、IL-1、VEGF、TGF-β1水平均低于对照组，提示加用自拟祛瘀益肾汤能够有效调节内膜修复因子水平。雌孕激素序贯治疗中雌激素与其特异性受体结合后可加速内膜生长，能够有效避免裸露创面发生再次粘连，孕激素则能够调节内膜增殖厚度，避免内膜组织过度增殖，从而改善子宫内膜修复状态，调节内膜修复因子水平。药理学研究显示，自拟祛瘀益肾汤中巴戟天、熟地黄、枸杞子等中药具有提高患者雌激素或类雌激素水平的作用［10］，能够刺激子宫内膜生长、修复；赤芍可抑制TGF-β1表达，阻断子宫内膜纤维化进程［11］；丹参可抑制TNF-α、IL-1等炎性因子释放［12］。

本研究表明，观察组疗效优于对照组。综上所述，针对中重度IUA 行TCRA 手术患者，雌孕激素序贯治疗基础上予自拟祛瘀益肾汤效果明显，能够调节内膜修复因子水平，改善子宫动脉血流状态，值得临床推广应用。但本研究未对患者后期月经情况进行跟踪调查，将于今后研究中改进。