门急诊抗菌药物处方点评与分析

陈丽英 吕惠娟 王芳 龙飘飘 何树雄

529000 广东省江门市第二人民医院，广东江门

抗菌药物是通过微生物培养或者化学合成方法制作而成的杀菌抑菌药物，在临床治疗中，可有效发挥抗感染作用，有延长患者生命的作用。目前，抗菌药物已经广泛应用在各种感染性疾病防治及手术前抗感染等领域，在充分发挥作用的同时，也出现了抗菌药物滥用的情况[1]。通过对门急诊处方点评、分析，进行总结，让临床医生加以借鉴和改进，从而提升我院门急诊抗菌药物的合理应用。

资料与方法

2019年1月-2020年12月随机抽查应用抗菌药物的门急诊处方1 200 例，男800 例，女400 例；年龄3～78岁，平均（45.82±3.77）岁。

方法：依据《抗菌药物临床应用管理办法》《中华人民共和国药典-临床用药须知（2015年）》《抗菌药物临床应用指导原则2015年版》《处方管理办法》《医疗处方点评管理规范（试行）》药品说明书等，审核处方的合理性，对1 200张门诊处方点评结果进行分析，对不合理处方分布情况，包括不合理处方率、分布科室、不合理应用的抗菌药物种类等进行统计对比。

观察指标：对门急诊抗菌药物处方点评不合格处方发生率进行分析；对门急诊抗菌药物处方点评不合格处方内容进行统计；对门急诊抗菌药物处方点评不合理情况分布科室进行统计；对门急诊处方点评中抗菌药物不合理应用的常见种类进行统计。

统计学处理：数据应用SPSS 22.0 软件处理；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

门诊抗菌药物处方点评不合格处方发生率分析：本次研究中，1 200 张处方中，经处方点评后，发现不合格处方135张（11.25%）。

门诊抗菌药物处方点评不合理情况分布分析：门诊抗菌药物处方点评不合理情况中以遴选药品不适宜及无适应证用药比例最高，与其他情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 门诊抗菌药物处方点评不合理情况分布分析

处方点评中不合理处方分布科室分析，见表2。

表2 处方点评中不合理处方分布科室分析

门急诊处方点评中抗菌药物不合理应用的常见种类，见表3。

表3 门急诊处方点评中抗菌药物不合理应用的常见种类分析

讨 论

这次处方点评中不合理处方的主要类型为遴选药品不适宜，为34.81%；无适应证用药，为30.37%。

遴选药品不适宜：指选择的药品与用药人群不符。如复方头孢克洛胶囊是复方制剂，成分为头孢克洛、溴己新[2]。主要用于治疗因敏感菌引起的呼吸道感染伴有黏稠痰液不易咳出的患者。如果临床用于外伤或术后的预防用药、泌尿系感染、皮肤感染等抗感染，则为遴选药品不适宜。

无适应证用药：指无用药指征而开具处方使用药物的现象或患者疾病无用药需求。如：头孢克肟分散片用于治疗腰痛；头孢地尼分散片用于治疗头晕；阿奇霉素分散片用于治疗月经不规则[3]。

临床诊断书写不规范：指开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全。如：①将患者的症状当作临床诊断结果。如：诊断为咳嗽，用阿奇霉素片治疗；诊断为牙痛，用头孢地尼分散片治疗；诊断为腹痛，用诺氟沙星胶囊治疗[4]。②临床诊断书写不完整。如：阿奇霉素片用于急性上呼吸道感染。急性上呼吸道感染多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致，少数患者可原发或在病毒感染基础上继发细菌性感染，诊断中应明确使用抗菌药物的用药指征。③在处方中需要标记的内容，包括患者的年龄、体重，尤其是婴幼儿年龄、体重等内容往往被忽略，而这些被忽略的指标对于需要通过体重及年龄来判断临床用药标准的患者造成了极大的不便，影响安全性[5]。④临床医师在开具处方过程中未明确用量或无特殊情况下，抗菌药物应用时间超过7 d。⑤医生越级使用抗菌药物，指没有使用权限的医师应用头孢克肟胶囊、注射用哌拉西林舒巴坦钠用于临床治疗。而根据抗菌药物用药规范看，对于只有初级医师资格证的医生来说，这些药物属于限制性用药，因此，不具备资格的医生不能将相应抗菌药物应用在处方中[6]。

重复用药：指成分相同，但制剂类型不同的两种药物被同时应用。如：同时开具阿奇霉素分散片和阿奇霉素胶囊，两药合用不仅没有增加药效，还可能引起不良反应的发生。如滴虫性炎同时使用开具甲硝唑泡腾片阴道给药及甲硝唑片口服。对于此类感染应单独应用甲硝唑片口服或者甲硝唑泡腾片阴道给药，两种途径同时用药没有必要且造成资源浪费。

联合用药不适宜：指不需或可避免联合用药时，采用联合用药；两种药物联用后不良反应或毒性增强，引起不良反应。如：临床诊断为残冠的患者，使用甲硝唑片、头孢拉定胶囊、阿奇霉素肠溶胶囊三联抗生素，为不符合三联抗生素的用药指征，滥用抗菌药物易引起耐药菌发生；诺氟沙星胶囊（或左氧氟沙星片）与碳酸氢钠片合用治疗尿路感染，会降低前者在尿中的溶解度，导致结晶尿及肾毒性，不宜合用。

用法用量不适宜：指处方开具药品的用法、用量与该药品说明书不符。如头孢地尼分散片说明书用法用量为100 mg/次，3次/d。肺部感染的患者，用于头孢地尼分散片50 mg，2次/d，为给药频次偏少、用药剂量偏少。给药频次、剂量不足不仅达不到治疗效果，还会引起耐药菌的发生。有的医生应用注射用青霉素钠的方法为800万U，1次/d，静脉滴注。而青霉素为时间依赖型抗菌药物，其用药过程中当药物浓度上升至最佳时，即使增加药物浓度，也不会提升其抗菌作用。且此类药物消除半衰期短，在用药过程中，可高频率给药，易达到有效的抗菌效果。如果给药频次在3次以下，不能够有效维持血药浓度，就会难以发挥抑菌效果，导致治疗效果差的同时，还会引发耐药性。

从不合理处方分布的科室看，急诊科、妇产科、儿科、呼吸科及皮肤科等科室均在前列，这与这些科室的用药频次高也有一定的关系。我院在加强门急诊各科室抗菌药物合理应用的同时，加强对急诊科和妇科的管控力度。

从抗生素不合理用药看，门急诊抗菌药物不合理应用种类最多的为β-内酰胺类抗生素，占比70%，其次为大环内酯类抗生素，占比10%。对目前门急诊抗菌药物的经验使用以β-内酰胺类为主的种类进行分析，发现头孢菌素类应用频率居高。分析原因，与头孢菌素具有抗菌谱广、抗菌活性强、临床疗效高、毒性低、过敏反应较青霉素少等优势有关，也与β-内酰胺酶稳定性强等优点有关。大环内酯类如阿奇霉素，应用广的原因在于其药动学特性良好、半衰期延长、服药次数减少、不良反应少。在临床用药中要注意合理用药，控制药物的应用频率，杜绝无指征用药，提升用药的安全性[7]。

目前，本院对处方点评制度的问题进行整改，加强对处方的动态监测及更加严格的点评，通过对预警不合理处方、登记不合理处方、通报不合理处方以及取消处方权等措施的实施，提升了管理的有效性。从目前处方点评的效果看，门急诊使用抗菌药物的比例持续降低，且不合理用药情况得到有效控制。遴选药品不适宜、临床诊断书写不规范及给药途径不适宜等不合理处方比例具有持续下降的趋势。

针对门诊抗菌药物临床处方应用不合理情况，需要根据处方点评结果进行严格的控制。针对我院在抗菌药物点评中发现的问题，提出以下一些建议：①提升临床医生对规范书写处方的一些认识，并通过合理使用抗菌药物，保证抗菌药物的应用能够达到较好的规范性。②通过对医生的临床应用抗生素的知识及责任心进行培养，使其重点掌握用药指征以及剂量、频次、联合用药等指征，保证合理用药。③加强药学干预，以保证临床药师对不合理用药情况进行监督。通过药师及医生之间的反馈和沟通，及时发现并解决问题。④加强医院行政干预，以行政人员介入的方式，规范临床处方，保证合理用药。

不仅如此，还要对临床医生进行严格的在岗培训，提升他们对各种抗菌药物的充分认知，并不断随着药物更新换代提升自身知识水平[8]。调配前药师严格把好审方关，加强处方点评力度，由临床药师每月对抗菌药物的使用处方实施点评，并将点评结果作为医务人员考核晋升、临床科室绩效的考核依据，对出现超常处方、不按规定开具处方的医师进行警告，必要时可由医院党委纪检负责人员进行约谈，直至取消抗菌药物处方权。

综上所述，目前在门急诊抗菌药物应用中不合理处方比较常见，对患者用药效果及安全影响较大。后续应加强处方点评的力度，并在点评中以《医疗机构处方审核规范》为依据，提升处方审核的规范性。并建立前置审核系统，对审核系统加以完善，通过重视药师在处方审核中的作用和地位，保证处方提交后可以对其进行严格审核，以提高临床合理用药率。