透析频次对肾性贫血的影响

孙永胜 许玉杰 何忠飞

737100 金昌市中西医结合医院肾内科，甘肃 金昌

随着慢性肾脏病患者人数的不断攀升，目前已成为全球关注的健康问题之一，而肾性贫血又是慢性肾脏病最为常见的并发症。肾性贫血近来倾向称为慢性肾脏病相关性贫血，是终末期肾脏病重要且严重的并发症，其主要原因是肾脏减少了促红细胞生成素的生成，而且随着慢性肾脏病的病情发展逐渐加重[1]，贫血对终末期肾病患者的生活质量造成了巨大的影响，导致血液透析患者心血管事件的增多以及死亡风险的增加[2]，并且患者的住院风险以及并发症的增多与贫血程度呈正相关[3]，肾性贫血在维持性血液透析患者中有高达98.2%的发病率[4]，肾性贫血对于慢性肾脏病患者危害巨大，治疗肾性贫血成为慢性肾脏病管理中的重要一环，尤其是针对维持性血液透析患者，改善肾性贫血是减少患者住院频次、并发症以及死亡分险的重要因素之一。

中国作为为一个人口大国，慢性肾脏病患者人数众多，据估算，有1.2亿之多，其中终末期肾病患者中维持性血液透析和腹透透析患者约为40多万（并且每年仍然在快速增加），而作为慢性肾脏病最常见并发症之一的肾性贫血，在透析患者中患病率极高，因此肾性贫血患者数量越来越多，治疗需求越来越大[5，6]。影响肾性贫血治疗效果的因素众多，本文在补充重组人促红素和铁剂以及叶酸、维生素B12等的前提下，就血液透析频次对肾性贫血治疗效果影响做一简单分析。目前世界上针对终末期肾病患者血液透析频次以及每次血液透析时间有所不同，我国主要的血液透析模式以每周3次和2次、每次透析4 h为主，故本文以维持性血液透析患者每周规律血液透析3 次和2次做一对比，每次血液透析4 h，每次均采用高通量血液透析。现报告如下。

资料与方法

统计2018年7月-2020年10月在金昌市中西医结合医院肾内科收治的慢性肾脏病5期的规律血液透析患者56 例，根据每周规律血液透析3 次（简称3 次组）和每周规律血液透析2次（简称2次组）分为两组。3次组男18 例，女10 例；年龄34～61 岁，平均（36.7±8.6）岁。2次组男16例，女12例；年龄31～63岁，平均（35.6±9.4）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①新入慢性肾脏病5期患者，采取规律血液透析治疗模式；②贫血诊断标准符合以下世界卫生组织（WHO）推荐标准：成年男性患者血红蛋白＜130 g/L，成年非妊娠女性血红蛋白＜120 g/L；③入院2周后病情稳定，开始规律血液透析，并且连续规律血液透析时间≥3个月。

排除标准：①临床资料不全；②3个月治疗过程中出现感染；③治疗过程中出现慢性活动性出血；④规律血液透析6周后，动静脉内瘘仍然不成熟，无法使用；⑤治疗前后发现恶性肿瘤；⑥无法实施高通量血液透析；⑦由于各种原因导致的严重营养不良；⑧妊娠或哺乳期妇女。

肾性贫血治疗：两组患者均给予补充重组人促红素、铁剂，治疗3个月。重组人促红素（沈阳三生制药有限公司生产 国药准字S20010001 ）每周10 000 U，每周1 次，透析结束时静脉注射，若血红蛋白≥110 g/L，则调整剂量为每2～3 周10 000 U，若血红蛋白≥130 g/L，则暂时停止使用；补充铁剂：根据血液检查结果补充蔗糖铁注射液（南京恒生制药有限公司生产 国药准字H20041789），透析后静脉推注100 mg，把铁蛋白维持在200～500 ng/m，转铁蛋白饱和度维持在20%～50%；同时两组均适当补充叶酸及维生素B12。

血液透析治疗：诱导透析结束后均采用高通量血液透析，透析器采用德国费森尤斯FX60及FX80，每次4 h。

观察指标：分别观察记录两组患者入院时以及治疗3 个月后的红细胞、血红蛋白、血细胞比容水平。

统计学方法：数据采用SPSS 19.0软件分析；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者贫血指标水平比较：两组治疗前红细胞、血红蛋白及血细胞比容水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3个月后，两组红细胞、血红蛋白、血细胞比容均较治疗前升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；并且3 次组高于2 次组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者贫血指标水平比较（±s）

表1 两组患者贫血指标水平比较（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05

组别 n 红细胞（×1012） 血红蛋白（g/L） 血细胞比容（%）治疗前 治疗3个月后 治疗前 治疗3个月后 治疗前 治疗3个月后3次组 28 1.93±0.82 3.63±0.63* 71.36±8.36 105.06±10.45* 22.03±2.36 36.88±3.83*2次组 28 2.01±0.75 2.79±0.55* 71.32±8.24 88.17±9.18* 20.97±2.31 29.89±3.35*t 0.382 4.566 0.018 5.043 0.113 7.216 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2 次组有3 例患者治疗6 个月后的血红蛋白始终＜80 g/L，后改为每周3 次规律血液透析，2 个月后，血红蛋白均＞110 g/L。

讨 论

肾性贫血作为慢性肾脏病5期维持性血液透析患者的重要并发症，使患者产生认知功能障碍、导致睡眠减少、促进肾脏病快速进展、增加心脑血管事件、增加死亡率，严重影响了患者生活质量及预后[7]。根据我国多省、多地的多次统计，我国肾性贫血患者治疗现状不容乐观，有相当一部分患者未达到肾性贫血治疗标准，尤其是西北经济落后地区，这一现象尤为突出。统计数据表明：在透析的患者中血红蛋白达到100～120 g/L 者仅有39%～46%[8]，而2018年全国血液净化信息登记系统统计数据显示，透析患者贫血治疗情况不理想，仍然需要改进[9]。造成这一现实情况的原因众多，有患者依从性差、认知偏差以及经济等原因，也有医务工作者知识欠缺、重视程度不够等原因。可喜的是，随着国家及各省市对于终末期肾病透析患者医保政策的不断完善与倾斜，随着肾脏病专科医护培训的加强，以及国家级、省级、市级、县级等各级质量控制中心的建立，肾性贫血患者的治疗较前有了明显改善，但是现状仍然无法令人满意，达标率不高。因此，如何提高肾性贫血的治疗效果以及达标率，从而改善维持性血液透析患者的生活质量以及预后，成为当前慢性肾脏病防治的重要工作。肾性贫血原因有：慢性肾脏疾病导致肾间质细胞分泌促红细胞生成素缺乏，患者本身对促红细胞生成素不敏感或敏感性下降，骨髓造血系统环境发生改变，以及红细胞寿命缩短，铁补充不足等[10-11]。在充分补充重组人促红素和铁剂的前提下，透析模式以及每次透析时间相同，每周血液透析3次较每周血液透析2次，可以更好地提高肾性贫血治疗效果，考虑以下原因：①红细胞的生成以及代谢过程受众多的尿毒症毒素影响，使红细胞的寿命大大缩短[12]。每周3 次血液透析较2 次可以更多地清除尿毒症毒素，从而改善红细胞的生存环境，减少影响患者红细胞寿命的因素。尿毒症患者体内存在众多的细胞因子，导致铁调素浓度升高，进而导致铁的吸收、利用障碍[13]；细胞因子引起炎性反应，炎性反应引起血液内重组人促红素处于低反应状态，从而影响重组人促红素药效的发挥，而3次血液透析较2次血液透析可以更多地清除患者体内的炎症因子，从而增加铁的吸收以及利用，以及改善重组人促红素低反应状态。②3 次血液透析较2 次透析更加充分，尿毒症毒素清除更好，从而使皮肤瘙痒、厌食、失眠等并发症得到更好的缓解，使得患者身心更加愉悦，饮食增加，睡眠改善，这有助于患者摄取更多的营养物质，患者贫血症状的改善[14]。改善全球肾脏病预后组织（KIDQO）指南推荐每周3 次血液透析作为终末期肾病患者标准透析方案[15]，但是在我国，由于地域、经济以及患者认知水平等原因，导致我国目前仍然有大量终末期肾病维持性血液透析患者无法达到这一要求。有调查显示，在发展中国家，大约有75%的终末期肾病患者接受每周2次血液透析[16]，影响患者血液透析频次的原因有经济状况、时间原因、穿刺疼痛、相关知识贫乏、依从性差等，而其中经济原因是主要原因。随着中国医保报销政策的不断调整，以及医疗保险的参与，患者经济状况的改善，医疗知识的普及，这一现状正在悄然发生着改变，随着每周3次规律血液透析患者的不断增加，我们有理由相信，肾性贫血的治疗达标率会越来越高，维持性血液透析患者的生活质量也会进一步得到改善。