对比研究股骨头置换与股骨近端防旋髓内钉内固定治疗高龄股骨转子间骨折的远期疗效

李涛

272500 山东省济宁市汶上县人民医院，山东 济宁

股骨转子间骨折又称股骨粗隆间骨折，是一种多见于中老年人的髋关节外伤性损伤，多为暴力因素导致，有明显外伤史。患者受伤后转子区疼痛肿胀，下肢活动受限，局部有压痛，轴向有叩击痛，患肢缩短外旋畸形明显，可达90°。中老年患者体质较弱，多伴有骨质疏松或其他各类慢性疾病，对于不稳定性骨折或非手术治疗效果不佳患者，临床上多采用手术治疗，如切开复位内固定等。股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定是目前临床上常用的一种手术治疗股骨转子间骨折的方式，具有固定牢固、手术时间短、创伤小、术中出血少、术后并发症少等优势，但患者普遍存在骨折呈粉碎性且不稳定，骨质疏松，内固定术后患者需保持较长时间的卧床状态，早期下床活动很难实现，内固定术后患者易发生内固定断裂、松动，对股骨头有切割作用，因此易导致相关并发症的出现，如畸形愈合等[1]。目前对于中老年股骨转子间骨折患者，除PFNA内固定外，还可考虑根据患者病情选择人工股骨头置换术。采用人工关节置换术治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折，对骨折内固定术后的各种缺陷起到了有效的规避作用，功能锻炼可早期进行，患者可早期负重，同时也使卧床时间缩短[2]。通过对比评估股骨头置换术与PFNA内固定两种治疗手段的疗效以及术后恢复情况，观察股骨头置换与PFNA内固定治疗高龄股骨转子间骨折的远期疗效。

资料与方法

2019年1月-2020年10月收治股骨转子间骨折患者120 例，分为两组。置换组行股骨头置换术69例；PFNA组行PFNA固定51例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

组别 n 男/女（n）年龄（岁） 病因（摔伤/车祸/其他）（n）置换组 69 31/38 58.40±2.10 28/16/25 PFNA组 51 22/29 56.30±2.70 22/11/18 t/χ2 1.386 1.474 1.692 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

临床纳入与排除标准[3-4]：纳入标准：①经X 线、CT 检查诊断为股骨转子间骨折；②年龄50～65 岁；③意识清楚，精神正常；④了解本次研究目的及过程，并自愿参与研究。

排除标准：①排除类似诊断如病理性骨折、多发性骨折；②排除不能耐受手术治疗；③排除合并心、脑血管疾病；④排除合并肝、肾等器官功能不全；⑤排除合并凝血功能障碍；⑥排除合并自身免疫性或代谢性疾病；⑦排除合并肿瘤。

方法：⑴术前准备：①患者收住入院后，完善相关检查；②与患者沟通病情与手术方式后签署知情同意书；③根据检查结果分别选择合适大小的PFNA钉或人工髋关节假体；④手术前，患者行硬膜外麻醉，取仰卧位；⑤患侧肢体垫高25°～30°，固定于手术台上；⑥常规消毒、铺无菌手术单巾。⑵PFNA组：①在C型臂X线透视机引导下，取股骨大转子顶点近端外侧做4～8 cm切口；②逐层切开，至暴露大转子顶点，牵引复位；③沿顶点前内侧开口置入导针，充分扩髓；④将大小合适的PFNA 主钉置入髓腔，拔除导针；⑤调整PFNA主钉角度和深度后，安装远端螺钉进行固定；⑥确定内固定良好后安装PFNA 尾帽；⑦手术区域用生理盐水冲洗2 次，逐层关闭，置入引流管；⑧缝合切口，手术结束。⑶置换组：①对臀大肌进行钝性分离，将外旋肌止点切断；②做T型切口，将关节囊切开，使股骨头暴露，注意保护坐骨神经；③向大转子方向在小转子上方1.0 cm将股骨颈锯断，取股骨头；④清理髋臼窝、股骨上段骨折端并进行固定；⑤根据骨折情况与骨质疏松情况选择并安装人工股骨头；⑥手术区域用生理盐水冲洗2次，逐层关闭，置入引流管；⑦缝合切口，手术结束。⑷术后管理：①所有患者术后3 d内制动；②常规应用抗生素预防感染，用药时间48～72 h；③根据引流情况，于术后2～3 d后拔出引流管；④口服利伐沙班预防下肢静脉血栓；⑤根据恢复情况，于术后3～4 d后依次进行踝关节、膝关节、髋关节的功能恢复训练。⑸恢复训练：①术后第3～4 天引导患者在床上进行水平移动，依次进行踝泵运动练习、股四头肌和腘绳肌的等长收缩训练、膝关节主动屈伸训练；②术后第6～7 天进行患肢外展训练，指导患者借助外力髋关节后伸训练；③术后第2～4 周开始进行主动站立、轻微蹲下及坐，辅助下肢站立平衡训练；④术后第5～12 周进行上下楼梯训练；⑤术后第12周后根据影像学复查结果开展患肢负重训练，并逐渐增加负重量。⑹随访：采用门诊预约+电话/网络随访的方式，参考Harris 评分，评估患者术后3 个月、6 个月、9个月各项复查结果与功能恢复情况。

观察指标[5-6]：①比较两组患者院内相关指标：手术时间、术中出血量、住院时间；②比较两组患者术后并发症：伤口感染、骨折不愈合、深静脉血栓、髋内外翻等；③比较两组患者Harris 评分：术后3 个月、6个月、9个月的Harris评分。

统计学处理：数据应用SPSS 21.0 软件处理；计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者院内相关指标水平比较：置换组手术时间及住院时间均短于PFNA组，术中出血量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者院内相关指标水平比较（±s）

表2 两组患者院内相关指标水平比较（±s）

组别 n 手术时间（min） 术中出血（mL） 住院时间（d）置换组 69 70.00±6.47 94.22±43.56 12.76±1.23 PFNA组 51 91.79±5.93 149.34±47.81 17.43±1.49 t 16.740 14.630 15.581 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

两组患者并发症发生率比较：置换组并发症发生率低于PFNA组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较[n（%）]

两组患者Harris评分比较：置换组术后3个月、6个月、9 个月Harris 评分均高于PFNA 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者Harris评分比较（±s，分）

表4 两组患者Harris评分比较（±s，分）

组别 n 3个月后 6个月后 9个月后置换组 69 89.13±4.25 92.46±6.67 96.72±5.04 PFNA组 51 77.62±5.43 81.73±7.53 86.17±6.28 t 10.920 12.360 11.461 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

讨 论

股骨转子间骨折即股骨粗隆间骨折，多见于中老年人。患者受伤后转子区疼痛肿胀，下肢活动受限，患肢缩短外旋可达90°，给生产生活带来了一系列不便。中老年股骨转子间骨折患者体质较弱，多伴有骨质疏松，故多为不稳定性，临床上多采用手术治疗[7]。由于内固定的局限性，无法很好地起到支撑和固定的作用，复位后不具有良好的稳定性，稍活动后即可能出现内固定的松动和断裂，发生骨折端移位；内固定切割固定股骨头，由于骨质疏松的原因，患者很容易出现退钉和松动等现象，人工股骨头置换术是大多数情况下的选择[8]。本研究通过对比患者各项围手术期观察指标以及随访结果，探究股骨头置换与PFNA内固定治疗高龄股骨转子间骨折的远期疗效。结果显示，置换组手术各项指标及预后上述指标均优于PFNA组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

股骨转子间骨折是中老年人群中常发生的髋部骨折类型之一，为提高患者的临床治疗效果，早期为高龄股骨粗隆间骨折患者进行手术治疗已获得医患的广泛认可。有研究表明，人工股骨头关节置换术符合快速康复的理念，可缩短卧床时间，术后患者可早期进行功能锻炼和下床活动，避免了长期卧床所导致的相关严重并发症，从而使生活质量提升[9]。但确保手术效果的关键在于处理股骨粗隆解剖形态及选择合适长度的股骨假体柄。相应的，为了使股骨转子间骨折得到更好的复位，一些研究者推荐使用骨牵引器进行辅助[10]。术后使用牵引器复位，具有准备时间短、麻醉风险低、血栓形成风险低等优势，同时，可有效避免对会阴部的皮肤、血管、神经造成的损伤[11]。由于股骨转子间骨折多发于中老年人，对于骨折带来的疼痛刺激和骨折后的应激反应更加敏感，患者往往合并糖尿病、高血压、冠心病等慢性疾病，以上疾病容易引起微血管病变，使血管壁硬化，进而导致血管壁脆性增加，故而血管弹性及通透性下降，创伤出血及术后血液通过更容易向组织间隙外渗，从而造成隐性失血。相信随着关节置换技术的日趋改进和医学材料的发展，更多的高龄股骨粗隆间骨折的患者将从中受益。本文仍存在一定的不足，随访时间较短，其远期疗效尚需进一步研究。

综上所述，对股骨转子间骨折的患者，应用股骨头置换术比PFNA内固定在缩短手术时间、减少术中出血量以及缩短住院时间上有更显著的效果，同时对患者术后患肢的功能恢复也有更好的效果，适用于临床推广。