张美花,张文婷
无法自理的患者在任何方面出现护理的遗漏、延迟或忽略都可能影响患者的恢复、危及患者的安全[1],护理的疏漏或疏忽显然还会降低患者对相关护理人员的满意度和信任度[2,3]。由于存在着护理服务受限(Rationing of nursing care)如护理资源不足[4],患者不得不接受不同方式的护理照顾如家庭自助护理及借助社区服务的护理方式。虽然医院-社区-家庭联动的护理是一个比较理想的模式[5],但实施难度较大,普及程度不够。另外,提高护理的专业水平和更可靠的知识也是护理领域的重要内容。本研究的目的是了解这三种护理模式中护理遗漏的特征和频率。
1.1 研究对象
前瞻性选择脑卒中康复期住院患者、经治疗后稳定的出院的老年患者。研究开始日期为2019年12月1日,资料与数据收集截止时间为2020年5月31日。入组条件:①无法自理的神经内外科恢复期患者;②初次发病;③发病时间小于30天;④均有专人护理者;⑤排除昏迷、神志不清以及不合作者。共22例患者纳入标准,包括专业护理(住院患者,n=8),社区护理(出院患者接受的社区护理,n=7)以及自助护理(家庭护理,n=7)。3组患者一般资料见表1。
表1 患者一般资料
1.2 研究方法
1.2.1 调查表制作出院后的护理基本是根据针对患者和家属的授课、阅读材料和示范指导来完成;社区服务由门诊及社区护理人员帮助或独立完成部分关键护理操作。为了尽可能观察到和记录到护理中的疏漏,作者参照文献[6]、患者常规护理内容和临床实践经验制定一份护理清单,重点是根据①患者自己无法完成的护理项目;②对护理活动的重要性进行排序,包括一般护理项目和重要护理项目;③护理项目包括与所有患者相关(如测量血压、体温)、患者自身相关特别护理、医嘱要求。
制定护理项目的疏漏标准:包括部分疏漏和完全疏漏,如压力性损伤护理包括会阴部、腋下等皮肤的浸湿、红肿,尿布干净和干燥,2小时翻身等分项目,没有进行压力性护理将定为疏漏,护理不合格定义为部分疏漏;将本该按时执行的护理推迟执行(如服药)。重要护理项目疏漏定义为:生命体征检查未执行,护理过程可能造成意外及伤害。
1.2.2 调查方法根据患者需要的护理方案制定护理调查表,定义护理过程中的操作失误、护理疏漏、延误护理以及重要护理和一般护理,参照表2和表3内容填报,当日提取相关数据,10天后汇总。
表2 护理疏漏汇总表(次)
专业护理组:选择的病例为入院患者经治疗后转为稳定期,在恢复期进入10天专业护理,非稳定患者、少于10天护理以及期间发生进行急救的医疗事件的患者被剔除。护理疏漏或差错的数据收集来源于护理记录、护理检查、患者或家属表述。社区组:均为本院出院后病情稳定及进入恢复期的患者,由门诊及社区护理人员每日实施护理和护理指导。数据收集由患者或家属及护理人员的调查表格填报。家庭组:每日在参与课题研究者指导下由患者及家属填报调查表。
1.2.3 准确性和完整性为保证护理过程调查的完整性和准确性,不但强调调查未执行护理,也强调推迟护理和该项护理可能造成的后果。因此设立护理调查表内容分类为完全疏漏(未执行)、部分疏漏(如引流管更换未消毒)、护理延迟(未按时完成护理项目)、重要护理和一般护理。具体护理项目中,设定精神护理过程中护理人员实施的方式引发患者精神情绪改变或引发纠纷,影响患者较长时间者为重要护理疏漏,短期影响为一般护理疏漏。
1.3统计学分析采用SPSS 26.0统计软件对数据进行分析。组间用t检验(计量资料符合正态分析)和方差分析(计数资料),以P<0.05认为差异有统计学意义
2.1 护理疏漏一般资料
专业组、社区组和家庭组共记录到护理项目1926、1601和1346个,专业组共发现护理差错86次(4.4%),包括遗漏和护理延迟43次(2.2%)和43(2.2%)次;社区组发现护理差错183次(11.5%),分别遗漏102(6.4%)次和延迟81(5.1%)次;家庭组发现护理差错251次(18.7%),遗漏130(9.7%)次和延迟121(9.0%)次,三组比较,P<0.05。
2.2 不合格护理比较
根据表3结果显示,5例患者深静脉护理不合格主要为消毒不够、污染、纱布脱落;康复活动不合格的原因主要是康复部规范包括动作不规范和时间不够,尤其在家庭组,3组间差异有统计学意义;尿管护理主要是更换引流管的消毒问题及没有按时更换;3例雾化患者的问题分别是雾化时间不够及药物配置错误(家庭组);家庭组取尿样本为非中段尿;排便护理主要集中在大小便污染、大小便器放置错误、患者自觉不适且抱怨;预防压力性损伤护理的问题是没有检查、更换敷料及定时翻身,在家庭护理表现明显,与其余两组比较,差异有统计学意义。
表3 部分护理疏漏汇总表(次)
2.3 重要护理遗漏
如表4显示,专业组共发生重要护理疏漏15项,包括1例患者尿管执行医嘱错误(误拔出),1例气管套管吸痰不当,12例/次再协助患者排便不适当和1例患者夜间未进行每隔2小时的移动体位护理。
表4 重要护理疏漏汇总表(次)
社区组有80项重要护理遗漏其中4例/次导尿管护理中尿道口未消毒及尿液逆流现象,1例雾化遗漏,40例/次协助排痰不利,17例/次协助排便不当,4例/次压力性损伤护理遗漏,以及遗漏生命体征测量。
家庭组中133项疏漏,其中1例误拔出深静脉管,导尿管为消毒4例以及过度牵拉尿管导致尿道轻度损伤(少量出血),2例未按规定取中段尿样本,分别66例/次、22例/次及15例/次再协助患者排便、排痰和压力性损伤护理不当,分别6、6、7例/次未测量血压、心率和体温。
本文调查了22例康复期老年患者10天的精细护理过程中的护理疏漏和护理延迟,在21项内容中记录到住院期间专业护理项目1926,非专业的社区护理1601项和家庭护理1346项。显然专业护理的发生的护理问题要少于非专业护理,护理遗漏最多的依次是家庭、社区和专业。
最常被忽略的护理活动是情感支持和患者基本生活协助。在护理使用的调查工具中,情感和心理支持最难标准化及常被忽略的护理项目,调查的数据偏差比较大。之前的许多调查反映提供情感支持也是最常被忽略的护理类别,这是由于没有标准判断方式提供情感支持[7]。本研究设定按照住院患者心理护理的项目进行每日统计,只能对可能提供的情感支持进行简单而模糊的描述。同时在协助患者排便项目中也作为一种记录内容。另外对于患者比较关键的指标的疏漏本研究设定为重要护理或延迟护理,如将处方药的给药延迟2小时,或根本没有给药视为重要疏忽;在生命体征在收缩压<100/>180 mmHg,心率<50/>100 bpm,温度>37.5°C)未进行记录(遗漏)或延迟报告,这种遗漏可能造成患者无法挽救损伤[8]。
从本研究的病例中,专业护理总体优于社区和家庭护理,但对于非急性期神经科或脑科患者,国外的一些研究报告专科认为专业护理提供的病例管理或护理并不总是比常规护理更有效[9]。早期的一项随机对照试验(RCT)发现,与全科医生的常规护理相比,专科护理对患者的临床结果和医疗保健成本没有影响,只是专科护理与改善患者的幸福感有关[10]。因此,对于国内长时间住院进行专科护理的恢复期或康复期患者,接受初级保健从业者(如社区服务)的常规护理有益于减少成本,因为随着患者阶段的进展,旨在鼓励自我护理的指导和帮助在增加,而直接的身体护理在减少。这也是进来强调根据患者的属性采取不同分期护理的重要所在[11]。
本研究只是一个初步探索,对护理学方面提供作者的看法和观察点。迄今为止,关于护理的遗漏现象几乎都是通过各种调查方法行[12-14],调查仅限于一组预先定义和可识别的护理项目。这种自我报告工具的另一个弱点是回忆偏差,工作中的护理疏漏有时不会在调查中记录,因为相关护理人员可能不记录,甚至没有想到被忽略,尤其是非专业人员,因为他们是护理遗漏的相关人[15]。本文关键不足是缺乏大病历数和观察时间,方法方面无法设定所有的护理项目,由于护理有时是不可预测的,即便最精确的设定也无法涵盖可能发生的所有护理活动;一些调查的项目无法确定效果,即使在明确执行某项活动的情况下,也无法评估其执行的认真程度,如手部卫生根本无法进行评估。将护理遗漏的研究进行下去有利于改善护理现状,寄希望有新的视角和新的方法揭示更具有价值的结果。