小儿睾丸肿瘤的诊疗现状

孔令启，屈艳琳，朱凡河

儿童原发性睾丸肿瘤很少见，占所有儿童实体瘤的1%，年发病率为0.5~2/100 000［1，2］。这些肿瘤可能发生在所有年龄组，青春期前高峰出现在3岁之前［2，3］。大多数儿童睾丸肿瘤为恶性［2］。文献中报道的儿童睾丸肿瘤数量有限，大多数报告都集中在青少年人群。儿童睾丸肿瘤病理类型多样，临床分期不同，治疗方案也各异［4-7］。对于睾丸肿瘤患儿，尽早接受临床治疗是提高患儿治愈率的关键［8］。根治性腹股沟睾丸切除术，包括切除睾丸及相关的精索，历来是睾丸肿瘤手术治疗的金标准。

小儿肿瘤不仅给患儿带来心理学及生理功能方面的影响，甚至可以威胁到患儿生命，尤其是睾丸癌。为了方便广大医疗工作者更好的了解本疾病，熟练诊疗技术，提高治愈率，现将小儿睾丸肿瘤诊断和治疗进展作一综述。

1 小儿睾丸肿瘤的疾病性特点

由于睾丸肿瘤在儿童中非常少见，各类统计结果差异较大。Pohl等［9］统计98例12岁以下睾丸肿瘤，主要包括畸胎瘤（约50%）、卵黄囊肿瘤（约15%）、表皮样囊肿（约14%）、性腺基质细胞肿瘤（约13%）如颗粒细胞瘤、间质细胞瘤、支持细胞瘤和混合性性腺间质细胞瘤，其他病理学包括囊性发育不良、淋巴瘤、炎性假瘤和性腺母细胞瘤。大多数小儿原发性睾丸肿瘤为良性病变（74%）［9］。Ciftci等［10］报告51例小儿肿瘤，近70%为恶性肿瘤；Lee［3］报告5~12岁儿童睾丸肿块209例，其中潜在的恶性肿瘤占患者的52.5%。与13~18岁儿童相比，5~12岁睾丸肿瘤的肿块明显要小［11］，Lee报告所有5岁以上及对侧睾丸体积小于4 mL的睾丸肿块均是良性的。恶性生殖细胞肿瘤的发生与青春期分期有明确的关系［3］。一项关于青春期儿童和青春期后青少年（21岁及以下）临床Ⅰ期睾丸非精原细胞生殖细胞肿瘤的风险分层研究中，病理性高危生殖细胞肿瘤仅在Tanner 4期和5期患者中发现［12］。因此，儿童睾丸肿瘤不仅要考虑年龄组，还要考虑青春期的阶段。青春期的开始以睾丸生长为标志，4 mL的睾丸体积被视为青春期开始的指征［13］。

超声波常常是睾丸肿瘤的最初检查手段，肿瘤的超声特征仅对表皮样肿瘤的术前诊断有帮助（具有典型的洋葱圈外观特点），其余肿块都有非特异性发现。由于儿童睾丸肿瘤的恶性率较低，如对于5~12岁小儿，当肿瘤标志物为阴性、青春期Tanner 2期或更低或对侧睾丸体积小于4 mL时，是采取保守治疗的证据标准。而对于一些具有小的（最大直径＜5 mm）的睾丸肿块的青春期前儿童，应考虑超声随访而不是活检。有研究表明，如果在睾丸肿块中未发现血管分布，则使用对比增强超声有助于这种保守的方法［14］。

2 小儿睾丸肿瘤的诊断

2.1 睾丸肿瘤临床表现

睾丸肿瘤的症状和体征主要包括睾丸无痛性肿块或青春期提前。这些症状和体征可能是由睾丸肿瘤引起的。如果家长的孩子有下列任何一种情况，就要及时去医院就诊：①睾丸无痛性肿块。②青春期的早期迹象。③增大乳房［15］。表1显示Karmazyn等［11］总结52例临床特点。

表1 52例18岁以下儿童睾丸肿块的特征［11］

2.2 睾丸肿瘤的辅助检查

血清肿瘤标志物在睾丸肿瘤的诊断和监测中起着重要的作用，常用睾丸肿瘤标志物有人绒毛膜促性腺激素（hCG）和甲胎蛋白（AFP）［16］。在睾丸肿瘤病例中，AFP在多数睾丸恶性肿瘤和部分睾丸畸胎瘤中升高，并且来自卵黄囊的恶性肿瘤组织仍保留胎儿期合成AFP的能力，引起AFP升高，因此，AFP对确定睾丸肿瘤性质有重要作用，尤其对睾丸卵黄囊瘤的复发极为敏感［17，18］。β-HCG是由合体滋养层细胞分泌的一种糖蛋白激素，具有生物学活性和特异的抗原性，对来源于胚胎组织肿瘤的诊断和监测有重要作用。研究发现生殖细胞肿瘤β-HCG常增高，其中绒毛膜上皮癌100%增高，胚胎癌40%~60%增高，然而精原细胞瘤仅5%~10%增高［19，20］。韦科越等对47例原发性睾丸肿瘤患儿进行回顾性分析，发现37例患儿血清AFP明显高于正常值（78.72%），恶性肿瘤35例（74.47%），其中卵黄囊瘤31（65.96%）；未成熟畸胎瘤2例（4.26%）；恶性畸胎瘤2例，成熟畸胎瘤2例［21］。

然而，睾丸肿瘤血清学的生物标志物并不可靠，存在假阳性、假阴性概率，因此有必要尽早找到更加可靠诊断睾丸肿瘤的方法，以便监测治疗过程或预测疾病的发展［22］。hCG水平可能会因其他肿瘤、一些药物的使用（例如大麻）等而升高［23］。对于2岁以内的患儿，AFP水平会在生理水平上有所升高，并且一些胃肠道或肝脏组织肿瘤患儿AFP亦可能升高［24］。因此，我们仍然需要大量的努力来寻找新的更可靠的生物标志物。

超声可以用来检查病变是良性（如鞘膜积液或精索静脉曲张）还是可能是癌症的实体瘤，如果肿块是实性的，则更有可能是癌症。超声检查对小儿睾丸肿瘤诊断率很高，可以达到96.6%，但是特异性较低，只有44.4%，但因其无损伤/检查方便/费用低，常被列为常规检查［25］。

睾丸肿瘤尤其是与阴囊其它疾病鉴别有困难的病例需要进行CT检查有助于进一步睨确诊断。结合CT扫描可以迸一步了解睾丸肿瘤密度及界限，有助于判断肿瘤性质。还可以明确有无腹膜后淋巴结转移及其它部位转移瘤的情况。由于睾丸肿瘤穿刺活检术会使睾丸白膜屏障破坏，肿瘤淋巴转移和血行转移的危险性增大，故应避免使用［20］。Ambrosini等对51例精原细胞瘤和70例非精原细胞瘤病例进行回顾性研究，PET/CT示真阳性32例，真阴性74例，假阳性8例，假阴性6例，发现PET/CT对精原细胞瘤的检测具有良好的敏感性和特异性（分别为92%和84%），但对NS型的敏感性较低（敏感性和特异性分别为77%和95%），PET/CT在睾丸肿瘤诊断中有重要价值，并且对临床治疗有指导作用，特别是临床监测、治疗后评估和及早发现复发［26］。不建议在非精原细胞瘤后续监测中使用F-FDG PET/CT，因其敏感性较低，但是其可作为精原细胞瘤的精准诊断标准［27］。

3 小儿睾丸肿瘤的治疗

3.1 手术

目前认为外科手术是治疗睾丸肿瘤的首选方法［8］。切除癌变睾丸的手术方式称为根治性睾丸切除术，常在腹股沟区取一切口，将睾丸从阴囊中完全取出，然后将肿瘤连同睾丸和精索一起切除。精索包括输精管，以及血管和淋巴管，它们可能是睾丸癌扩散到身体其他部位的通路。为了减少这种肿瘤扩散的可能性，在切除睾丸前就将精索进行结扎［28］。即使患儿睾丸癌发生了转移，我们依然常常采用这种手术方式。手术的风险主要有：麻醉意外、伤口出血、患处感染和疼痛。这些风险经过术前充分准备，术中精细操作，术后精心护理是可避免的。手术切除睾丸会导致患儿会阴自然外观的改变，对较大儿童有可能会造成心理创伤，可以通过睾丸假体的植入来恢复阴囊的自然外观。

近年来随着研究的不断进展，发现小儿睾丸畸胎瘤患儿年龄越小，组织分化越成熟，预后越好，即使存有未分化的成分常呈良性，不发生转移。因此，保留睾丸的肿瘤剥离术逐渐成为小儿睾丸畸胎瘤的主要治疗方式［29］。Ye等［30］通过对47例睾丸肿瘤进行随访研究，其中16例行保留睾丸组织的肿瘤切除，所有患者均治愈出院，包括成熟畸胎瘤（37例）、睾丸肾上腺静止瘤（4例）、表皮囊肿（3例）、肉芽肿性炎症（2例）和腺瘤样瘤（1例），经过5年的随访，睾丸保留手术与睾丸切除术差异还没有达到显著水平（P=0.051）。Ciftci等［10］总结51（3.8±0.5岁）睾丸肿瘤手术经验，其中腹股沟探查根治性睾丸切除术（RIO）29例（56.8%）、阴囊睾丸切除术9例（17.6%）、双侧RIO 2例（4%）、RIO+单侧腹膜后淋巴结清扫6例（11.8）、保留睾丸的肿瘤摘除术5例（10%），Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者5年生存率为100%，Ⅳ期和Ⅳ组患者为33.3%。

3.2 化学疗法

化学疗法就是使用药物治疗癌症。这些药物可以口服，也可以通过针注射到静脉或肌肉中。在治疗睾丸癌中，通常选用静脉注射药物，这意味着化疗是全身疗法。化疗药物可以通过全身血管到达患处并杀死癌细胞，亦可杀死转移到血液中淋巴结及身体的其他部位的癌细胞。化疗常用于治疗睾丸癌，它可以杀死转移到睾丸以外的癌细胞，这样可以降低睾丸切除后癌症复发的风险［31］。

治疗睾丸癌的主要药物有：顺铂，依托泊苷（VP-16），博来霉素，异环磷酰胺（Ifex®），紫杉醇（紫杉醇®），长春花碱。两种或两种以上的化疗药物联合应用通常比单独使用任何一种药物效果更好，所以在治疗睾丸癌症联合用药更常见，常用的化疗方案有：BEP（或PEB）：博莱霉素、依托泊苷和顺铂；EP：泊苷和顺铂；VIP：VP-16（依托泊苷）长春碱+异环磷酰胺+顺铂［32-34］。但是化疗的副作用也是明显的，化疗药物主要杀死快速分裂的细胞，这就是为什么化疗药物对癌细胞有效。但是人机体里的其他细胞，如骨髓、口腔和肠道的内膜以及毛囊，细胞分裂得很快。这些细胞也可能受到化疗的影响，从而导致某些副作用。化疗的副作用取决于所用药物的类型和剂量以及使用时间。这些副作用主要包括脱发、口腔溃疡、食欲不振恶心和呕吐、腹泻及增加感染的机会，容易擦伤或出血、疲劳。大多数化疗的副作用是短期的，在治疗结束后会随着时间的推移而消失，但有些副作用会持续很长时间，可能永远不会完全消失［35］。通常有很多方法可以预防或减轻副作用。例如，口服一些药物可以帮助预防或减少恶心和呕吐；在病情允许的情况下，化疗药物的剂量可以减少或治疗间隔延长，这样可以防止副作用进一步恶化。

3.3 放疗

放射疗法是使用一束高能射线（如伽马射线或x射线）或粒子（如电子、质子或中子）来杀死癌细胞或减缓癌细胞的生长。在治疗睾丸癌时，放疗主要用来杀死扩散到淋巴结的癌细胞。放疗主要用于对放疗非常敏感的精原细胞瘤患者。有时在睾丸切除术后进行辅助化疗，这是为了清除转移到淋巴结中的癌细胞，从而降低睾丸癌的复发风险［36］。

放疗在杀死肿瘤细胞的同时也会杀死部分正常的细胞。为了降低放疗副作用的风险，这要求相关医师需要精准设定放射剂量，并且准确的将射线对准肿瘤，放疗在治疗睾丸癌是所使用的放射剂量往往较其他肿瘤低。常见的副作用包括疲劳、恶心、腹泻。这些副作用在放射治疗结束后会得到改善。在放射治疗时要注意保护健康的睾丸，因为放射会影响睾丸的生育能力。

4 展望

综上所述，经过临床医生详细检查，并结合血清肿瘤标志物、超声、CT等相关辅助检查，睾丸肿瘤诊断并不困难，目前睾丸肿瘤的首选治疗方案仍是手术治疗，尽管放疗/化疗技术得到了快速的发展。放疗/化疗可以作为睾丸恶性肿瘤术后系统治疗的一部分，可以有效提高患儿生存率。