不同入路方式治疗跟骨关节内骨折的效果及对患者应激水平的影响

翁科捷，张育锋，邱雪立，陈树鑫，沈晖扬，刘成

伴有移位的关节内骨折是跟骨骨折的主要形式，保守治疗可能导致距下关节炎、畸形愈合和功能受损。尽管在手术治疗方面取得了进步，但仍无法避免长期后遗症、永久性残疾、生活质量显着降低和高社会经济成本［1］。最佳治疗方法的选择仍然存在争议，根据放射学特征、临床有效性和切口并发症方面的分析，微创及低并发症的方法是趋于最好的选择，并且应根据患者情况进行个体化和定制化的治疗，否则手术也难以取得很好的结果［2，3］。现阶段治疗跟骨骨折以传统的跟骨外侧L型切口入路多见，但随着微创理念与内固定技术的成熟，骨窦微创入路在临床颇受欢迎，其可直视后距下关节，有效避免了软组织创伤［1，2，4］。基于此，本研究特选取108例跟骨关节内骨折患者作为研究对象，分别采取跗骨窦入路（sinus tarsi approach，STA）与传统L型入路（extensile lateral approach，ELA）对其进行治疗，观察不同入路的效果及对患者应激水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月至2019年12月于本院接受治疗的跟骨关节内骨折患者108例。纳入标准：①经X线、CT检查确诊跟骨骨折；②初次且单足骨折；③已行消肿治疗。排除标准：①陈旧性骨折；②骨折前伤肢功能异常；③合并多发伤。依据入路方式的不同，分为观察组（STA术式，56例）和对照组（ELA术式，52例）。观察组男30例，女26例，年龄18～56（38.69±7.25）岁，SandersⅡ型40例，Ⅲ型16例，高处坠落伤32例，交通意外24例；对照组男29例，女23例，年龄20～55（39.01±7.33）岁，SandersⅡ型37例，Ⅲ型15例，高处坠落伤30例，交通意外22例。两组上述资料具有均衡性（P＞0.05），可行比较。本研究已经医院伦委会批准通过。

1.2 方法

STA术式取患者外踝尖下方1 cm向第4趾骨轴线做一长4~5 cm的切口，切开皮下组织，行骨膜下剥离，并暴露距下关节。Ⅲ型骨折需先复位为Ⅱ型，然后行剥离子撬拨，恢复内侧后关节面。跟骨结节置入4.0克氏针并朝后下方牵引，待跟骨高度、Bohle角恢复以及跟骨内翻畸形矫正后，利用剥离子或克氏针进行撬拨复位，待复位满意后予克氏针行暂时固定，C臂机透视无异常后横向挤压跟骨使其恢复至正常宽度，剥离子压平跟骨外侧壁，使用锁定加压钢板，空心螺钉固定。

ELA术式将3枚克氏针置入固定距骨颈、距骨体、股骨、外踝，暴露骨折端，取出外侧的壁骨块，Ⅲ型骨折连同中间的骨折块一并取出，剥离子撬拨载距突骨折块，恢复后关节面，关节面软骨下予以克氏针进行临时固定，跟骨结节置入4.0克氏针，向后下方牵引，调整跟骨高度以及Bohle角，矫正内翻畸形，视情况予以患者适当植骨，复位满意后使用若干克氏针临时固定在跟骨内侧壁，C臂机检查后用锁定加压钢板固定。两组术后均给予预防感染、消肿止痛治疗，患肢抬高、制动、冰敷、加压包扎。

1.3 观察指标

①比较两组患者的围术期情况。②对比两组术后6个月的功能恢复情况。③术前、术后6个月行X线检查，对比两组跟骨宽度、高度、Bohle角、Gissane角的变化。④比较两组患者术前、术后1 d应激水平情况，采集患者空腹静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附法检测疼痛应激指标P物质（SP）、神经肽Y（NPY）的水平，炎症应激指标白细胞介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的变化情况。

1.4 功能恢复判定

依据美国足踝协会足部功能评分系统（AOFAS）［5］，评分90~100为优，75~89为良，50~74为中，＜50分为差。功能恢复有效率＝（优＋良＋中）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件处理数据，计数资料用n（%）表示，行χ2检验，计量资料用（±s）表示，行t检验；P＜0.05为差异具统计学意义。

2 结果

2.1 围术期情况

观察组的手术用时高于对照组（P＜0.05），其术中出血、术后引流、切口长度以及住院时间均显著短于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围术期情况对比（±s）

表1 两组围术期情况对比（±s）

组别观察组（n=56）对照组（n=52）t P手术用时/min 83.4±10.3 75.4±11.4 3.776 0.000术中出血/mL 75.3±15.4 82.4±16.4 2.321 0.022术后引流/mL 66.7±24.4 112.0±30.8 8.559 0.000切口长度/cm 5.79±1.3 7.3±1.6 5.612 0.000住院时间/d 6.130±0.8 7.4±0.9 7.749 0.000

2.2 疗效

观察组的临床有效率显著高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后6个月功能恢复情况对比［n（%）］

2.3 影像学检查

术前、术后6个月，两组的跟骨宽度、高度、Bohle角、Gissane角比较均无统计学差异（P＞0.05）；与术前相比，两组术后6个月的跟骨宽度、高度、Bohle角均明显升高，Gissane角显著下降（P＜0.05）。见表3。

表3 两组影像学检查各指标情况对比（±s）

表3 两组影像学检查各指标情况对比（±s）

注：与同组术前相比，*P＜0.05

组别观察组（n=56）对照组（n=52）t P跟骨宽度/mm术前23.55±2.11 23.96±2.02 1.030 0.305术后6个月28.12±5.00*27.48±5.26*0.648 0.518跟骨高度/mm术前32.00±4.53 31.58±4.79 0.468 0.641术后6个月41.59±5.00*42.34±4.82*0.792 0.430 Bohle角/°术前13.29±3.15 13.92±2.94 1.072 0.286术后6个月27.69±4.68*28.01±4.39*0.366 0.715 Gissane角/°术前135.69±7.58 135.77±7.24 0.056 0.955术后6个月120.61±6.69*121.44±7.00*0.630 0.530

2.4 应激水平比较

术前，两组的血清IL-1β、TNF-α、SP及NPY水平比较无统计学差异（P＞0.05）；术后1 d，两组上述指标水平均较术前提高明显（P＜0.05），且观察组的IL-1β、TNF-α、SP及NPY水平均显著低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者应激水平指标比较（±s）

表4 两组患者应激水平指标比较（±s）

注：与同组术前相比，*P＜0.05

组别观察组（n=56）对照组（n=52）t P炎症应激指标IL-1β/μg·mL-1术前2.55±0.43 2.62±0.38 0.894 0.374术后1 d 4.39±0.22*5.58±0.33*22.195 0.000 TNF-α/pg·mL-1术前8.10±1.31 8.07±1.36 0.117 0.907术后1 d 10.28±0.88*13.59±0.72*21.298 0.000疼痛应激指标SP/pg·mL-1术前3.16±0.55 3.21±0.46 0.510 0.611术后1 d 5.65±0.81*7.29±1.04*9.178 0.000 NPY/pg·mL-1术前143.58±11.22 143.23±11.48 0.160 0.873术后1 d 167.36±16.12*188.39±17.28*6.544 0.000

2.5 并发症情况

观察组并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组并发症发生情况比对［n/（%）］

3 讨论

跟骨骨折的传统的固定方法是通过延长的外侧入路切开复位内固定，以往大多数移位型跟骨关节内骨折采用ELA。ELA术式皮肤切口呈L形，水平线达第五跖骨，垂直线位于跟腱与腓骨之间皮肤，切口直接达骨骼后形成厚厚的软组织瓣，皮瓣的近端伸展可暴露距下关节。ELA的主要劣势是损坏L形皮瓣角部的血液供应，该区域主要受跟骨外侧动脉接受血液供应，伤口感染和裂开的风险相对较高［6-8］。STA采用位于腓骨远端和腓骨肌腱前面的小切口，具有的某种微创复位和固定技术可减少STA相关的潜在并发症［9］，因为较小切口理论上损伤腓肠神经和跟骨外侧动脉的风险较低［10，11］。STA通过皮下脂肪和筋膜解剖后，确定距下关节，并进行小关节囊切开可以很好地观察关节面以评估复位情况，但伤口严重污染、局部血运破坏或感染均可能会产生毁灭性的后果且很难处理［4］。

图1 经跗骨窦入路内固定治疗A、B：术前轴、侧位X线片，关节面明显塌陷骨折；C、D：术后X线，显示骨折对位线良好、关节面复位良好、角度、高度恢复

图2 行跟骨外侧L型切口入路A、B：术前轴、侧位X线片，显示骨折；C、D：术后即刻X线片，显示骨折对位线良好、角度、高度恢复，关节面复位良好

作者认为，ELA术中骨折线显露清晰，方便骨折复位，损伤腓肠神经的概率比较小，但ELA中关节面的暴露欠缺，创面剥离范围广，易破坏跟骨外侧的血供，钢板置入后可能撞击关节面而损伤软组织。STA在一定程度上结合了传统切开复位和经皮内固定术的优点，切口小、创伤轻，但STA术式对关节面损伤严重的患者难以将损伤部位完全暴露并复位，若固定无效，则会出现关节面塌陷、骨折移位、畸形愈合等情况。因此，本组病例中，STA组的术中出血、术后引流量、切口长度以及住院时间均显著短于ELA组，功能恢复情况优于对照组，提示STA的微创特性较好，手术切口小，对于皮肤软组织的损伤轻，故术后恢复较快，出院较快。但本研究中，STA组的手术用时显著长于ELA组，这与以往研究STA手术用时较短相反［4，12］，可能与STA技术要求高、操作难度大有关，也与切口小、视野窄、跟骨及邻近组织结构复杂有关。本研究两组术后6个月的跟骨宽度、高度、Bohle角均明显升高，Gissane角显著下降，提示对于SandersⅡ型以及部分简单的SandersⅢ型，STA同样能够最大限度地恢复跟骨的解剖形态，充分暴露距下关节，进行关节面骨折复位，同时也能够进行侧壁减压，减轻术后腓骨长短肌腱撞击引起的疼痛，显露跟骨关节，使其外侧有足够的范围能够进行钢板固定，保证复位不失位。另外，本研究的结果还提示术后第1天观察组炎性介质水平均低于对照组，这表明STA术中创伤较小、术后疼痛感较轻。加上STA组7.15%并发症发生率明显低于ELA的21.15%，提示STA不需要对骨折周围的软组织进行长时间牵拉和大范围剥离，对骨跟血运影响小，术后不易引发皮瓣坏死和切口感染以及其他并发症。

但由于根骨复杂的解剖结构和骨骼周围脆弱的软组织、骨折的不同类型、学习曲线、患者自身的某些特点、研究的样本量和方法存在的偏差等，跟骨移位型关节内骨折报告的结果比较复杂，很达成一致的处理意见。Mehta等［4］报告，采用ELA的移位型跟骨关节内骨折较STA有更低的并发症和更快的手术时间。在接受ELA治疗患者中，软组织并发症（包括深部和浅表伤口感染）、腓肠神经损伤和皮肤坏死较STA更为常见。Zhuang等［13］报告384例移位性跟骨关节内骨折患者采用相同锁定加压钢板固定的ELA或STA治疗，两组在伤口并发症、Bohler角、Gissane临界角、步行-VAS和AOFAS踝-后足量表评分方面无显着差异，ELA和STA治疗移位性跟骨关节内骨折在伤口并发症、影像学和临床结果方面没有显着差异。Busel等［14］使用术后CT扫描评估STA和ELA在移位型跟骨关节内骨折中骨折复位质量的差异，研究纳入77例患者，STA的平均手术后住院为5天，ELA为14天，91.5%的ELA获得正常的Bohler角，而STA只有77.8%；ELA具有更好的整体还原质量。对于SandersⅢ型骨折，ELA趋向于更好的还原质量。总之，在本组病例中，STA较ELA减少跟骨骨折患者的手术创伤、加快其恢复、有效改善并恢复跟骨的解剖形态，降低应激水平。