人工股骨头置换术与股骨近端防旋髓内钉内固定术治疗高龄股骨粗隆间骨折的效果分析

任建伟

（赤峰桥北骨科医院骨科，内蒙古 赤峰 024000）

股骨粗隆间骨折主要是指股骨小粗隆水平以上到股骨颈基底部以下骨质完整性或连续性中断，多见于老年人群中，且随着老年人口的比例逐年上升，该骨折的发生率也随之上升[1]。临床多采用手术治疗，股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定术是临床治疗中较为常用的手术方式，有着手术切口小、失血量少等特点，但术后退钉的不良情况发生率较高，且发生严重骨折时会使内固定失效，使负重时间延长，造成关节障碍[2]。人工股骨头置换术（FHR）可促进患者快速恢复至损伤前的活动水平，短期内便可进行恢复训练，但对患者的创伤相对较大，该手术的实施会受到患者身体状况的限制[3]。本研究主要对比FHR与PFNA内固定术治疗高龄股骨粗隆间骨折对患者髋关节功能、疼痛程度及并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年1月至2021年1月期间赤峰桥北骨科医院收治的78例高龄股骨粗隆间骨折患者的临床资料，根据手术方法不同，将其划分为PFNA组（40例）和FHR组（38例）。PFNA组患者中男性17例，女性23例；年龄75～89岁，平均（81.09±1.47）岁；致伤原因：摔伤10例，交通伤15例，坠落伤15例；骨折部位：左侧22例，右侧18例；Evans分型[4]：Ⅰ型3例，Ⅱ型9例，Ⅲ型16例，Ⅳ型12例；合并基础疾病：糖尿病10例，冠心病13例，高血压9例，合并两种以上内科疾病者8例。FHR组患者中男性18例，女性20例；年龄76～89岁，平均（81.46±1.52）岁；致伤原因：摔伤11例，交通伤14例，坠落伤13例；骨折部位：左侧21例，右侧17例；Evans分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型6例，Ⅲ型19例，Ⅳ型11例；合并基础疾病：糖尿病11例，冠心病14例，高血压6例，合并两种以上内科疾病者7例。两组患者一般资料经对比，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。诊断标准：参照《现代骨科临床诊疗与康复实践（上）》[5]中的相关诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准，且分型明确者；年龄75～89岁者；受伤至手术时间＜2周者；患者身体各项机能可耐受手术者等。排除标准：伴有原发性、转移性骨肿瘤等病理性骨折者；伴有精神障碍或重要脏器功能障碍者；粗隆间以外的其他骨折者；因基础性疾病需长时间住院者等。本研究经院内医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法 给予患者患肢踝套牵引以缓解疼痛，并进行心、脑、肺检查及血液学检查等。术前嘱咐患者禁饮2 h、禁食6 h，术前30 min，静脉滴注抗生素进行常规抗感染。 PFNA组患者行PFNA内固定术。取仰卧位后行全身麻醉，并保持患者患肢伸直、健侧肢体外展；在C臂透视下确定股骨近端正侧位的影像，并行闭合手法复位骨折后将患肢进行内旋并固定在牵引床上，以便充分显露髓腔，方便手术操作。从皮触和大粗隆的顶点向近端作1个约6 cm的纵行切口，并平行切开阔筋膜，采取顿性方式扩展外展肌，以便充分显露大转子的定点；从大粗隆顶点前约1/3与后2/3的交点将导针打入到髓腔内，并在C臂透视下查看导针的位置，用空心钻开口器进行开口；然后连接髓内钉与插入手柄，再将髓内钉打入到骨髓腔中。沿着导向器套筒将导针转入后拔出内套筒，再用空心钻沿着导针钻开皮质到限制的深度，安装螺旋刀片沿导针锤击打入、锁钉后拔出手柄。最后在股骨远端安装锁钉和尾帽。术后，用0.9%氯化钠溶液冲洗切口，放置引流条，缝合切口并用无菌敷料进行包扎。FHR组患者行人工股骨头置换术。取健侧卧位后用支架固定患者的前后骨盆；行全身麻醉、常规消毒。麻醉成功以后在患者侧髋关节后外侧作1个12 cm的切口，逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜、部分臀大肌等，以便充分显露髋关节外旋肌群。在梨状肌的上缘处，沿着粗隆间嵴切开关节囊、外旋肌等，以便充分显露出髋关节，取小转子上方约1 cm的横指处，且不低于外侧转子顶点的位置进行股骨颈截骨，取出股骨头后清除髋臼内残留的软组织。对于大小粗隆骨折块，应尽量保留，并将骨折进行复位。解剖复位大转子后以此作为标志，以便更好地把握假体插入深度。用髓腔锉扩髓后安装假体试模，并复位髋关节。运用Allis征对比双下肢长度，并科学判断患髋周围软组织的张力、关节的稳定性和活动的范围等，待效果满意后置入适宜型号的加长生物型股骨柄、双极股骨头假体[6]。术后以0.9%氯化钠溶液冲洗切口，放置负压引流瓶，缝合切口后无菌敷料包扎。术后，临床医师可据两组患者的实际病情决定患者是否需要入ICU监护治疗；待患者各项生命体征平稳后转回普通病房，并持续监测患者各项生命体征、患肢情况；术后给予患者常规抗生素抗感染治疗，定期更换无菌敷料，并根据患者病情恢复程度尽早指导患者进行功能锻炼。术后4、8周拍片复查。两组患者均进行为期6个月的随访。

1.3 观察指标 ①围术期指标。记录两组患者围术期各项指标，包括：平均手术时间、术中出血量、平均住院时间、术后完全负重时间等。②Harris评分[7]与视觉模拟疼痛量表[8]（VAS）。采用Harris评分量表对两组患者术前、术后6个月髋关节功能进行评分，总分为100分，评分越高，髋关节功能越好；采用VAS评分标准对两组患者术前、术后6个月的疼痛程度进行评定，该评分总分为10分，患者得分越高，疼痛程度越重。③可溶性细胞间黏附分子-1（sICAM-1）、转化生长因子-β1（TGF-β1）水平。于术前、术后1个月抽取两组患者空腹静脉血4 mL，以3 500 r/min的转速离心5 min后取血清，采用酶联免疫吸附实验法检测血清sICAM-1、TGF-β1水平。④并发症。观察两组患者术后压疮、肺部感染等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件处理数据，计数资料以[例(%)]表示，行χ2检验；计量资料以(±s)表示，行t检验。以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标 FHR组患者平均手术时间显著长于PFNA组，术中出血量显著多于PFNA组，平均住院时间、术后完全负重时间显著短于PFNA组，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），见表1。

表1 两组患者围术期各项临床指标比较( ±s)

表1 两组患者围术期各项临床指标比较( ±s)

注：PFNA：股骨近端防旋髓内钉；FHR：人工股骨头置换术。

组别 例数 平均手术时间(min) 术中出血量(mL) 平均住院时间(d) 完全负重时间(d)PFNA 组 40 61.26±5.27 223.65±14.98 17.39±1.27 76.91±15.78 FHR 组 38 70.95±4.36 329.56±35.87 14.46±2.51 18.46±5.69 t值 8.823 17.169 6.554 21.536 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 Harris、VAS评分 与术前比，术后6个月两组患者Harris评分均显著升高，且FHR组显著高于PFNA组；两组患者VAS评分均显著降低，且FHR组显著低于PFNA组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者 Harris、VAS 评分比较 (  ±s , 分 )

表2 两组患者 Harris、VAS 评分比较 (  ±s , 分 )

注：与术前比，*P＜0.05。VAS：视觉模拟疼痛量表。

组别 例数 Harris评分 VAS评分术前 术后6个月 术前 术后6个月PFNA组 40 61.74±4.29 79.86±4.26* 6.69±1.37 2.34±0.25*FHR 组 38 61.29±2.59 86.59±4.98* 6.73±1.42 1.42±0.33*t值 0.557 6.424 0.127 13.923 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 sICAM-1、TGF-β1水平 与术前比，术后1个月两组患者血清sICAM-1、TGF-β1水平均显著升高，且FHR组血清sICAM-1水平显著高于PFNA组，血清TGF-β1水平显著低于PFNA组，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），见表3。

表3 两组患者 sICAM-1、TGF-β1 水平比较 (  ±s , μg/L)

表3 两组患者 sICAM-1、TGF-β1 水平比较 (  ±s , μg/L)

注：与术前比，*P ＜ 0.05。sICAM-1：可溶性细胞间黏附分子 -1；TGF-β1：转化生长因子 -β1。

组别 例数 sICAM-1 TGF-β1术前 术后1个月 术前 术后1个月PFNA 组 40 297.46±16.39 323.69±18.97* 342.09±55.79 432.56±60.13*FHR 组 38 296.54±15.46 338.36±19.76* 341.19±53.62 389.47±57.46*t值 0.255 3.345 0.073 3.233 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并发症 术后，两组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表4。

表4 两组患者并发症情况比较[ 例(%)]

3 讨论

股骨粗隆间骨折治疗的目的是尽快使患者的生活状态恢复到伤前水平，大多数患者通过PFNA内固定术的治疗即可取得较好的治疗效果，该术式属于微创手术，操作切口小，可降低对软组织、血运及骨膜的破坏，能够最大限度减少手术的创伤，进而缩短手术的时间。但股骨粗隆间骨折发生的重要原因之一是骨质疏松，对于这类患者，由于骨质条件差，开展PFNA内固定术会存在较多的困难，且可能会出现内翻塌陷、旋转畸形及螺钉切出等情况，导致手术的失败[9]。

FHR所产生的创口相对较大，但生物相容性较好，与人体皮质骨韧性和强度等基本接近，且分子量更大，机械性能更好，对环境的适应能力更强，同时能够有效避免内固定术并发症，且还有利于缩短康复时间，进而提升患者生活的质量。另外FHR术式可使患者在手术之后的短期内即可下地负重行走，并可开展髋关节有关功能的锻炼 ；而行PFNA术式治疗的患者则需在术后保持长期卧床，此时全方位功能的锻炼仍未全部完成，因此所需住院时间更长[10]。本研究中，FHR组患者平均手术时间显著长于PFNA组，术中出血量显著多于PFNA组，平均住院时间、术后完全负重时间显著短于PFNA组；术后6个月FHR组患者Harris评分高于PFNA组，VAS评分低于PFNA组；两组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义，提示PFNA内固定术所产生创口较小，微创效果好，但FHR有助于患者髋关节功能快速恢复，且可减轻患者疼痛程度，同时减少了并发症的发生，应用安全性良好。

sICAM-1是可有效反映骨折不愈合的因子，其浓度升高会导致炎症反应的发生，其水平的高低与骨折愈合时间呈正相关[11]；TGF-β1可刺激滑膜细胞分化成软骨细胞，促进成骨细胞增殖，同时可诱导细胞外蛋白质的产生，对软骨生成与成骨发挥重要作用[12]。PFNA内固定术形成的创伤较小，无需切开复位，且针口距离骨折部位较远，可减轻对骨折部位软组织的损伤，使骨折部位的血供得到较好的保护，血运恢复较快，更有助于骨折的愈合[13]。本研究中，术后1个月两组患者血清sICAM-1、TGF-β1水平均升高，且FHR组血清sICAM-1水平高于PFNA组，但FHR组血清TGF-β1水平低于PFNA组，提示PFNA内固定术更有助于骨折的早期愈合。

综上，FHR术与PFNA内固定术治疗高龄股骨粗隆间骨折各有优缺点，前者卧床时间短，患者疼痛程度较轻，更有利于患者术后功能的恢复；而后者的手术时间相对较短，术中出血量较少，对患者的创伤更小，有助于术后的早期愈合。因此，临床应结合患者的实际情况选择更适合的手术方式进行治疗。