局部浸润联合丙泊酚静脉麻醉在老年髋部骨折手术中的效果观察

苏 红

（江苏省连云港市赣榆瑞慈医院麻醉科，江苏 连云港 222100）

髋部骨折是老年人常见的骨折类型，患病后患者会出现行走障碍，若进行保守治疗，长期卧床可导致褥疮、尿路感染等并发症的发生，严重时还可导致下肢静脉栓塞。因此老年髋部骨折患者以手术治疗为主，但老年患者身体机能下降，无法及时代谢麻醉药物，可增加机体应激反应。丙泊酚是一种短效的静脉麻醉药物，当静脉注射后，可促使机体快速进入睡眠状态，且麻醉效果迅速、平稳，常用于全身麻醉的诱导和维持中，也常与镇痛药、肌松药及吸入性麻醉药同用，但部分患者易出现低血压或暂时性呼吸停止等，患者在麻醉诱导中可能会出现自主运动和肌阵挛[1]。局部浸润麻醉是通过将麻醉药物注入局部组织内，以麻醉神经末梢，使局部神经末梢失去传导痛觉的功能，从而产生局部镇痛效果，具有起效快、安全性高的特点，且目前局部浸润麻醉复合静脉麻醉在临床上有广泛的应用[2]。因此，本研究旨在探讨局部浸润联合丙泊酚静脉麻醉对老年髋部骨折手术患者的疗效观察，现作如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取江苏省连云港市赣榆瑞慈医院2018年6月至2021年7月收治的老年髋部骨折手术患者62例，将其按照随机数字表法分为两组。对照组（31例）患者中男性16例，女性15例；年龄60～80岁，平均（67.78±6.09）岁；美国麻醉医师协会（ASA）[3]分级：Ⅱ级17例，Ⅲ级14例；受伤至入院时间：9～12 h，平均（10.75±0.12） h。观察组（31例）患者中男性17例，女性14例；年龄61～79岁，平均（67.61±6.07）岁；ASA分级：Ⅱ级16例，Ⅲ级15例；受伤至入院时间10～12 h，平均（10.78±0.14） h。两组患者一般资料（性别、年龄、ASA分级、受伤至入院时间）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：所有患者均符合《老年髋部骨折诊疗专家共识（2017）》[4]中的诊断标准；术前精神状态、认知功能正常者；对术中麻醉用药无严重过敏反应者等。排除标准：凝血功能障碍者；严重心功能不全者；合并术前长期服用麻醉镇痛药物者等。江苏省连云港市赣榆瑞慈医院医学伦理委员会已批准本研究，所有患者及家属均已签署关于本研究的知情同意书。

1.2 麻醉方法 两组患者术前禁食、禁水6 h，术前给予常规静脉滴注0.01 mg/kg体质量盐酸戊乙奎醚注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20203003，规格：1 mL∶1 mg）、 0.05 mg/kg体质量咪达唑仑注射液（江苏九旭药业有限公司，国药准字H20113433，规格：1 mL∶5 mg），面罩吸氧（6 L/min，纯度100%），术中严格监测生命体征。对照组患者用药方法：使用1～2 mg/kg体质量丙泊酚乳状注射液（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20051842，规格：20 mL∶200 mg）静脉注射、0.3 μg/kg体质量枸橼酸舒芬太尼注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20203652，规格：5 mL∶250 μg）及0.6 mg/kg体质量罗库溴铵注射液（重庆药友制药有限责任公司，国药准字H20183254，规格：5 mL∶50 mg）静脉滴注进行麻醉，待患者意识消失后，再进行气管插管，用4 μg/(kg·h)注射用盐酸瑞芬太尼（国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123421，规格：2 mg/支）和3 mg/(kg·h)丙泊酚乳状注射液维持术中的麻醉。观察组患者给予局部浸润联合丙泊酚静脉麻醉，先采用1～2 mg/kg体质量的丙泊酚乳状注射液静脉注射、0.3 μg/kg体质量枸橼酸舒芬太尼注射液及0.6 mg/kg体质量的罗库溴铵注射液静脉滴注，再用5 mg地佐辛注射液（南京优科制药有限公司，国药准字H20193318，规格：1 mL∶5 mg）进行单次静脉注入，待患者意识消失后，在手术切口附近分层注入0.25%的盐酸罗哌卡因氯化钠注射液（山东华信制药集团股份有限公司，国药准字H20203053，规格：100 mL/支）、0.5%的盐酸利多卡因注射液（西安迪赛生物药业有限责任公司，国药准字H61020714，规格：5 mL∶0.1 g）进行局部浸润麻醉。两组患者均于术后镇痛，取0.03 μg/kg体质量舒芬太尼溶入100 mL浓度为0.9%的氯化钠溶液中，输注泵输注，设置输注速度1 mL/h。均于术后观察24 h。

1.3 观察指标 ①观察并记录两组患者痛觉阻滞起效时间、痛觉阻滞持续时间、苏醒时间及麻醉药物总剂量等麻醉指标，其中痛觉阻滞起效时间指给药后患者出现发热、麻木等感觉的时间，痛觉阻滞持续时间指给药后至鞍骶区感觉恢复时间。②疼痛程度。采用视觉模拟疼痛量表（VAS）[5]评价术后 1、6、12、24 h 两组患者疼痛程度，10分制，分数越低患者疼痛越轻。③应激反应。术前与术后2 h采集两组患者空腹静脉血约3 mL，离心设置：3 000 r/min的转速，离心15 min，取血清，采用酶联免疫吸附实验法检测血清白细胞介素 -2（IL-2）、白细胞介素 -1β（IL-1β）、C- 反应蛋白（CRP）及超氧化物歧化酶（SOD）水平。④认知功能。血液采集、血清制备及检测方法均同③，检测血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）、中枢神经特异性蛋白（S100β）水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件分析数据，计量资料以(±s)表示，采用t检验，多时间点比较采用重复测量方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉情况 相比于对照组，观察组患者痛觉阻滞起效时间和苏醒时间与对照组比，均显著缩短，痛觉阻滞持续时间与对照组比，显著延长，麻醉药物总剂量与对照组比，显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者麻醉情况比较( ±s)

表1 两组患者麻醉情况比较( ±s)

麻醉药物总剂量(mg)组别 例数痛觉阻滞起效时间(min)痛觉阻滞持续时间(min)苏醒时间(min)对照组 31 37.96±3.75 271.96±24.72 10.25±1.75 195.42±11.52观察组 31 35.72±3.64 371.52±25.71 6.78±1.69 187.96±8.23 t值 2.386 15.542 7.941 2.934 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 VAS评分 术后1～24 h两组患者VAS评分先升高后降低，且术后6、12、24 h观察组患者VAS评分与对照组比，均显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），但对照组患者VAS评分术后6、12 h比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术后VAS评分比较(  ±s , 分)

表2 两组患者术后VAS评分比较(  ±s , 分)

注：与术后1 h比，*P＜0.05；与术后6 h比，#P＜0.05；与术后12 h比，△P＜0.05。VAS：视觉模拟疼痛量表。

组别 例数 术后1 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h对照组 31 1.67±0.42 3.15±0.42*3.19±0.31* 2.98±0.19*#△观察组 31 1.73±0.43 2.21±0.34*2.51±0.24*#2.02±0.17*#△t值 0.556 9.685 9.657 20.965 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 应激反应指标 术后2 h两组患者血清IL-1β、IL-2、CRP水平与术前比，均显著升高，而观察组与对照组比，均显著降低，血清SOD水平与术前比，均显著降低，而观察组与对照组比，均显著升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者应激反应相关指标比较( ±s)

表3 两组患者应激反应相关指标比较( ±s)

注：与术前比，▲P＜0.05。IL-1β：白细胞介素 -1β；IL-2：白细胞介素 -2；CRP：C- 反应蛋白；SOD：超氧化物歧化酶。

组别 例数 IL-1β(μg/L) IL-2(μg/L) CRP(mg/L) SOD(U/L)术前 术后2 h 术前 术后2 h 术前 术后2 h 术前 术后2 h对照组 31 6.01±1.12 11.17±1.69▲ 6.42±1.72 11.76±1.85▲ 17.26±1.73 25.79±1.86▲ 18.78±1.59 13.72±1.49▲观察组 31 6.04±1.15 8.72±1.15▲ 6.45±1.75 8.17±1.82▲ 17.32±1.75 21.72±1.84▲ 18.75±1.57 16.78±1.54▲t值 0.104 6.673 0.068 7.702 0.136 8.661 0.075 7.951 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 认知功能指标 术后24 h两组患者血清NSE、S100β水平与术前比，均显著升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），但组间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

表4 两组患者认知功能相关指标比较(  ±s , μg/L)

表4 两组患者认知功能相关指标比较(  ±s , μg/L)

注：与术前比，*P＜0.05。NSE：神经元特异性烯醇化酶；S100β：中枢神经特异性蛋白。

组别 例数 NSE S100β术前 术后24 h 术前 术后24 h对照组 31 10.07±1.15 13.17±1.21*217.96±21.74 275.85±25.72*观察组 31 10.12±1.16 13.45±1.62*221.75±21.76 284.72±25.96*t值 0.170 0.771 0.686 1.351 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 讨论

临床治疗老年髋部骨折多以手术为主，老年人各器官系统功能下降，现有的全麻、腰硬联合麻醉等操作繁琐，作用时间长，可对患者的循环系统、呼吸系统、中枢神经系统等造成影响。丙泊酚是应用极为广泛的麻醉药物之一，其通过应用于机体中枢γ-氨基丁酸受体，产生麻醉效果，药效迅速，撤药后患者可迅速达到苏醒状态，但髋部骨折手术患者需连续输注麻醉药物，若持续输入过多，则易引发呼吸抑制[6]。

静脉麻醉复合局部浸润麻醉是将局部麻醉药通过静脉作用于身体的某一部位，使感觉神经传导被暂时阻断，运动神经保持正常，从而达到镇痛的一种麻醉方法，通过静脉全身和局部浸润的方式，能进一步增加麻醉效果。局部麻醉是可逆性的，对组织无任何的伤害，其优点是简单、方便，且对患者的正常生理功能影响较小，对平滑肌和横纹肌无松弛作用，无明显呼吸抑制作用，对心脏毒性低，对血流动力学影响小[7]。认知功能障碍是老年患者麻醉后最常见的麻醉并发症，因老年人神经系统退行性病变，凋亡细胞增多，神经细胞老化、脆弱，当患者受到疼痛、应激状态等的打击时，可导致脑功能障碍性疾病，且麻醉可直接抑制大脑神经活动[8]。本研究中，观察组患者痛觉阻滞起效时间、苏醒时间与对照组比较均显著缩短，痛觉阻滞持续时间显著延长，麻醉药物总剂量显著降低；术后6、12、24 h观察组患者VAS评分均显著低于对照组；而术后24 h两组患者血清NSE、S100β水平比较，差异均无统计学意义，表明老年髋部骨折手术患者应用局部浸润联合丙泊酚静脉麻醉可达到较好的麻醉效果，且减轻疼痛和认知功能损伤。

髋部骨折与手术创伤可刺激机体内大量炎性因子的释放，破坏促炎性因子与抗炎性因子平衡，引发外周感受器敏化，引发疼痛，且炎性因子可刺激海马组织，促使抗利尿激素和促肾上腺皮质激素的释放，导致微循环障碍与局部低灌注，致使组织缺血缺氧，进一步促进炎性因子生成，加重疼痛[9]。血清IL-1β、IL-2、CRP是反映机体炎症反应的常用指标，其水平与机体炎症程度呈正相关；SOD为抗氧化物质，可作用于细胞膜，促使其破裂，影响组织、器官功能[10]。局部浸润麻醉通过将多种镇痛药物行关节周围软组织内注射，直接作用于创伤局部，消除手术创伤对疼痛的刺激和传导，起到预防和缓解术后疼痛，减轻机体炎症反应的目的[11-12]。本研究中，观察组患者术后2 h血清IL-1β、IL-2、CRP水平均显著低于对照组，血清SOD显著高于对照组，说明局部浸润联合丙泊酚静脉麻醉能够减轻老年髋部骨折手术患者的应激反应。

综上，局部浸润联合丙泊酚静脉麻醉应用于老年髋部骨折手术患者，其麻醉效果良好，可有效减轻术后疼痛，减少认知功能损伤，且应激反应较小，值得进一步临床应用与推广。