基于数据挖掘探索针刺治疗麻痹性斜视的选穴规律研究

宋冰洁 路雪婧

麻痹性斜视是非共同性斜视中的一类，是由眼运动神经核、神经、眼外肌本身或眼眶病变引起眼位偏斜及眼球运动障碍的一组疾病，可分为第Ⅲ脑神经(动眼神经)麻痹、第Ⅳ脑神经(滑车神经)麻痹和第Ⅵ脑神经(外展神经)麻痹[1-2]，3条神经共同支配人体6条眼外肌，故临床上又称“眼(外)肌麻痹”。典型症状为复视、混淆视、上睑下垂、眼球运动异常、眼位偏斜、对光反射迟钝或消失、代偿头位等[3]。在中医学中，麻痹性斜视属于“风牵偏视”、“目偏视”、“坠睛”、“坠睛眼”等范畴，如若合并上睑下垂，则属于“上胞下垂”或“睑废”范畴。目前，西医治疗多采用对症治疗和支持疗法，针对症状较重患者，经保守治疗半年后仍不恢复可考虑手术治疗[3]，但手术治疗对于操作的精确度要求较高且术后风险大。近年来，大量临床研究[4]表明，在现代医学的治疗基础上，配合中医针刺疗法在麻痹性斜视的治疗上取得了令人满意的效果。因此，本研究整理了近5年针刺治疗麻痹性斜视的临床研究文献，运用数据挖掘技术分析其选穴规律，以期为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索

检索2016年7月1日至2021年7月1日收录于PubMed数据库、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(SinoMed)中关于针刺治疗麻痹性斜视的临床研究文献。PubMed数据库以(“paralytic strabismus”OR“Ophthalmoplegia”OR“oculomotor nerve injury”OR“oculomotor nerveparalysis”)AND(“acupuncture”OR“electroacupuncture”)为检索式进行检索；中文数据库以 (“针刺”或 “针灸”或 “电针”) 和 (“麻痹性斜视”或“眼肌麻痹”或“动眼神经麻痹”或“滑车神经麻痹”或“外展神经麻痹”或“风牵偏视”) 为检索式进行检索。

1.2 文献纳入标准

(1)研究对象明确诊断为麻痹性斜视/眼肌麻痹/动眼神经麻痹/滑车神经麻痹/外展神经麻痹的文献；(2)以针刺/电针/针灸为主要干预措施；(3)临床随机对照试验研究。

1.3 文献排除标准

(1)无明确诊断标准和疗效标准的文献；(2)取穴为自创穴位、头针、眼针、耳针等或穴位描述不清的文献；(3)无显效或无效的文献；(4)重复发表的文献。

1.4 建立数据库

1.4.1筛选文献 将各数据库检索到的文献基本信息导入NoteExpress文献管理软件，去除重复文献；通过阅读文献摘要对文献进行初步筛选；通过阅读全文进行文献的二次筛选。

1.4.2数据标准化 穴位的名称和归经等参照中华人民共和国国家标准GB/T12346-2006《腧穴名称与定位》[5]进行规范化处理。

1.4.3提取数据 使用Excel 2016软件建立针刺治疗麻痹性斜视的穴位处方数据库。考虑到数据录入过程中可能出现偏倚，数据的录入由两名研究人员完成，并进行交叉检验，以确保录入数据准确无误。

2 结果

初次检索筛选出84篇临床研究类文献，根据文献的纳入和排除标准，最终纳入文献31篇。以针刺为主要干预措施的麻痹性斜视患者总数为1103例，涉及有效穴位47个，针刺有效率在80%～100%，平均为92.69%，暂无不良事件报道。针刺(包括电针)使用频次位居前12的穴位依次为：攒竹、太阳、睛明、合谷、阳白、鱼腰、丝竹空、足三里、瞳子髎、承泣、球后、四白；使用频次位居前3的经络依次为：足少阳胆经、足阳明胃经、足太阳膀胱经；交会穴为使用频次最多的特定穴；而穴位体表分布则以头面部、下肢部为主。

2.1 腧穴频次及与特定穴关联性分析

纳入文献中针刺治疗麻痹性斜视所涉及的腧穴共47个，总频次为308次。根据频次由高到低排序，使用频次≥12次的腧穴共14个，分别为攒竹、太阳、睛明、合谷、阳白、鱼腰、丝竹空、足三里、瞳子髎、承泣、球后、四白、百会、风池。在这些有效腧穴中，特定穴有36个，约占总量的76.60%，起到了主导作用，其中又以交会穴为主。穴位使用频次≥3次的频次情况和与特定穴关联性结果见图1和表1。

图1 针刺治疗麻痹性斜视穴位使用频次≥3次的穴位

表1 腧穴-特定穴关联性分析

2.2 腧穴归经及分部分析

纳入文献的针刺穴位处方在十四经脉中除手少阴心经外均有涉及，且分布于除胸背部以外的全身各部。统计结果显示，针刺治疗麻痹性斜视选用频次最多的腧穴位于足少阳胆经，其次为经外奇穴，选用足阳明胃经和足太阳膀胱经的腧穴频次次之(见表2)；而穴位的分部集中在头面部和下肢部(见表3)。

表2 针刺治疗麻痹性斜视常用腧穴及归经

表3 针刺治疗麻痹性斜视常用腧穴分部

3 讨论

麻痹性斜视属中医“风牵偏视”范畴。《灵枢·大惑论》谓：“邪中于项，乘虚入脑，引目系急，以致目眩睛斜，视歧而见一物为两物。”首次描述该病主要症状为复视。《诸病源候论·目病诸侯》：“人虚而风邪入于目,而瞳子被风邪所射,睛不正则偏视。”指出该病的主要病因为正气亏虚，外风侵袭。正虚气血不足，腠理不固，风邪乘虚入络，使眼目筋脉弛缓；或脾失运化，聚湿成痰，复感风邪，风痰阻络，致眼带转动不灵；或热病伤阴，阴虚风动挟痰上扰；或因头面外伤或肿瘤压迫，致脉络受损[3]；以上病机均与经络密切相关。另外中医认为“肝开窍于目”，《审视瑶函》云:“此病谓目视一为二也……病在胆肾”指出本病涉及脏腑在肝、胆、肾。因此，中医治疗麻痹性斜视主要从调理脏腑及经络功能着手。基于此，笔者将近5年来临床研究中关于针刺治疗麻痹性斜视的穴位使用频次、特定穴、归经及分部等规律总结如下。

本次统计分析结果显示，针刺治疗麻痹性斜视使用频次位列前十二的腧穴依次为攒竹、太阳、睛明、合谷、阳白、鱼腰、丝竹空、足三里、瞳子髎、承泣、球后、四白。本病病位在眼部筋肉，“在筋守筋”，针刺以局部选穴为主，故内直肌麻痹取睛明、攒竹；外直肌麻痹取瞳子髎、太阳；上直肌麻痹取鱼腰、攒竹；下直肌麻痹取承泣、四白[6]；上斜肌麻痹取球后、四白；下斜肌麻痹取丝竹空、鱼腰[7-8]。“面口合谷收”，合谷为治疗头面五官疾患的要穴，故使用频次较高。足三里为强壮保健穴，通过针刺足三里可调理脾胃运化功能，从而祛湿通络，促进恢复眼带转动[9]。

从穴位归经分析，麻痹性斜视的针刺选穴以足少阳胆经、足阳明胃经和足太阳膀胱经穴为主。《灵枢·经脉》记载:“胆足少阳之脉,起于目锐眦;其支者:从耳后入耳中,出走耳前,至目锐眦后。”“足少阳之正……散于目，系目系，合少阳于外眦也。”“胃足阳明之脉，起于鼻之交頞中，旁纳(一本作约字)太阳之脉……”“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额，交巅……”可见，足三阳经均起于眼部或眼周，经脉所过，目之所及，是以“腧穴所在，主治所能，经脉所过，主治所及”。其中，攒竹、睛明、足三里和阳白为此三经最常用的四个穴位。攒竹为足太阳膀胱经穴，位于眉头凹陷中，眶上切迹处，可通经活络，调和气血，升提眼睑[10]。睛明为手足太阳、足阳明、阴跷、阳跷脉五经之会，《灵枢经·脉度》有云：“跷脉者，少阴之别……入鸠属目内眦，合于太阳,阳跷而上行，气并相还则为濡目，气不荣则目不合。”阴跷脉为足少阴之别，阳跷脉为足太阳之别，足少阴、太阳之经为阴阳血气生化之源，故阴阳跷脉经气相并，濡养眼目，其阴阳之气盛衰与眼睑开合及眼球运动密切相关[11-12]，因此针刺睛明即可激发阳经经气，又可调整跷脉阴阳之气，为麻痹性斜视的治疗要穴。足三里为足阳明胃经合穴，是强壮要穴，针刺足三里可通过补益后天之本以滋先天之本，目系得以濡养。阳白位于眼周，为手足少阳、手足阳明和阳维脉五脉之会,阳维脉维系一身表里之阴阳，且《针灸甲乙经》中有言：“头目瞳子痛，不可以视，挟项强急不可以顾，阳白主之。”故针刺该穴可达刺激局部眼肌并解表清热之功[12-13]。诸穴并用，共奏健脾益气，荣血养筋，化瘀通络之效。

目前，临床上多使用营养神经药物[14]促进眼周神经及所支配的眼外肌的修复以及对症支持治疗[15]，半年以上无效者则考虑手术治疗[3]。然而手术治疗通常往风险大、费用高，多数患者会选择保守治疗，大量临床试验结果[16-20]显示单纯使用西医疗法效果欠佳。而中医在麻痹性斜视的临床治疗中，将针刺疗法广泛应用，取得了显著疗效[16-20]，这可能是由于针刺能够刺激受损神经，促进神经再生、修复；抑制炎性反应起到肌肉功能恢复的作用[21]；提高麻痹肌张力，改善眼部血液循环[22]，从而促进眼部功能恢复，达到治疗效果。

4 小结

本研究基于数据挖掘，分析了近5年针刺治疗麻痹性斜视的选穴规律，所得结果对临床应用具有一定指导意义，但尚存在一些问题：所纳入的31篇文献以国内文献为主，研究结果对国内指导麻痹性斜视的临床治疗的参考价值更大；现有文献缺乏统一的诊断标准和客观疗效评价指标，影响结果准确性；选穴处方多缺乏循证医学的支持。因此，未来应研究制定麻痹性斜视的客观疗效评价指标，同时开展多中心、大样本临床试验，进一步探索针刺治疗麻痹性斜视的作用机制，从而为临床应用提供更具说服力的科学依据。