清肝利水法治疗Irvine-gass综合征1例

成章 王万杰 陈敏

1 临床资料

患者：张某，男，68岁，因“双眼视物不清半年余”，于四川省中医院就诊。诊断为：双眼年龄相关性白内障，于2021年3月10日入院，拟手术治疗。入院症见：双眼视物模糊，无羞明、碜涩，无目痛，头晕等症状。既往史无特殊。否认过敏史。自入院以来患者情志正常，饮食欠佳，睡眠尚可，舌体胖大，边有齿痕，舌质红苔黄，脉弦。眼科专科检查：VOD：0.15 (矫正无效)，VOS:0.6(矫正无效)，双眼眼前节(-)玻璃体(-)，右眼晶体C2N3P2混浊、左眼晶C2N2混浊，双眼眼底窥欠清。眼部B超提示双眼玻璃体暗区内可见点絮状弱回声，后运动(+)。黄斑OCT：双眼黄斑区视网膜结构正常，无玻璃体后皮质牵拉视网膜表面(图片1)。于2021年3月11日在局麻下行“右眼Phaco+IOL植入术”治疗，术程顺利，术后患者除右眼胀痛、稍有碜涩外无其余不适。术后第二天复查视力VOD：CF/30cm，眼睑无红肿，结膜轻度充血，角膜透明，前房清晰，角膜后KP(-)，AR(-)，虹膜纹理清，玻璃体点絮状混浊，眼底可见黄斑区视网膜色淡，边界模糊。行黄斑OCT示右眼黄斑视网膜外核层高度水肿隆起伴神经上皮浅脱离，无玻璃体后皮质及视网膜内表面牵拉及前膜。(图2)。眼B超：双眼玻璃体暗区内点絮状混浊，未见玻璃体后皮质牵拉视网膜。补充西医诊断:①右眼Irvine-gass综合征。②右眼人工晶体眼。中医诊断：右眼视瞻有色，辩证：肝热上扰，脾虚水泛，治法：清肝利水，方剂选择四苓散加减：茯苓60g、泽泻10g、猪苓15g、炒白术10g、炒栀子10g、石韦10g、石决明25g、芦根30g、薏苡仁30g、炒冬瓜子30g、炒青箱子10g、大豆黄卷30g，水煎服，共5剂，1日1剂，每日分3次温服；典必殊眼液点右眼，5次/日。口服中药后患者服用后未诉其余不适，次日复查患者右眼视力提高至0.1，本方有效，继续用药。3月14日术眼视力提升至：0.2，患者未诉其余不适，遂出院。出院口服中药方剂治疗，本方不变，继续服用中药五副。3月19日复查右眼黄斑OCT提示黄斑水肿消退，中心凹椭圆体带节段性缺损(图3)。7月2日患者门诊复查，右眼视力0.6。

图1

图2

图3

2 讨论

Irvine-Gass综合征是白内障术后并发症之一，其特点是黄斑囊样水肿，多发生在术后1年内，最常见为术后3个月内，视网膜内的液体汇聚于黄斑中心凹处，是白内障患者在白术后仍有明显视力障碍的重要因素之一。其特点是病程迁延，临床主要表现为视物模糊、变形、视野中心暗点，根据其发病时间的先后可将其划分为急性、迟发性、慢性和复发性四大类[1]。此例患者白内障术后第二天并发黄斑水肿，病程短，发病急，当归属于急性范畴。患者既往史无特殊，无高血压、糖尿病、葡萄膜炎等疾病，术前眼B超及黄斑OCT均未见明显异常，排除其他疾病引起的黄斑水肿。

2.1 发病机制 目前对于Irvine-Gass病的发病机制仍有争议。现在对其发病主要的学术理论有血与视网膜屏障破坏[2]、机械牵拉[3]、光毒性[4]除此之外还包括：屏障剥夺综合征、房水生物毒性复合物[5]。其中血与视网膜屏障破坏是指在白内障手术过程中，前房操作所产生的机械性影响以及人工晶体的持续刺激，可以致使炎性介质的释放如花生四稀酸、炎性细胞因子等，造成黄斑中心凹毛细血管受到刺激，使血管通透性增加，液体聚集于视网膜内核层和外丛状层之间，继而引起黄斑水肿[6-8]。机械牵引理论，即Irvine认为玻璃体的前界膜发生破裂分化，联合后玻璃体一同对黄斑产生牵拉作用，从而促使炎症介质得到释放[9]。Gass认为手术中晶体摘除后，玻璃体将会顺势前移，从而波及到中心凹玻璃体与视网膜交界处[10]。光毒性损伤即白内障术中光源所产生的机械性损伤、热损伤、光化学损伤会成为诱导因素[11]，或是因手术影响，在自由基因密度增加的晶状体摘除后，紫外线的暴露下诱使其产生，因而进一步的增加了血管的通透性[5]。总得来说，白内障患者在术后并发黄斑水肿的致病因素主要有：虹膜创伤、嵌顿、后粘连，玻璃体的损伤，晶体后囊破裂，色素膜炎，糖尿病、心血管疾病引起血管通透性改变,视网膜血管性疾病，视网膜前膜、视网膜色素变性等一系列因素[12-13]。白内障术后并发黄斑水肿的患者眼底镜下极少表现出眼底改变，随着科学技术水平的进步与发展，确诊Irvine-Gass综合征的技术也日新月异。如:OCT、OCTA和OCTA 联合扩展成像技术的普及均可使本病的确诊更加简便。

2.2 治疗手段 Irvine-Gass综合征目前的西医治疗措施大致有抗炎、激素、碳酸酐酶抑制剂等。如洪慧使用非甾体抗炎药联合典必殊滴眼液治疗白内障术后患者，对照组术后CME的概率减少12.5%[14]；Marmor等人发现在使用碳酸酐酶抑制剂后，视网膜色素上皮细胞的泵作用发生了明显增强优化，从而加速视网膜与脉络膜之间渗出液的转化吸收，减少视网膜内液体的潴留，并且使视网膜内各细胞之间的黏附性进一步提高[15]。KatzenL E等认为对黄斑囊样水肿的患者运用YAG激光切割玻璃体纤维，能够减少并发症的发生[16]。李元彬等人认为玻璃体腔注射TA减少血-视网膜屏障的破坏，能有效的治疗白内障术后黄斑水肿[17]。尽管PCME是有一定自愈性，多数患者的预后较佳(高达80%)，一般在术后3～12个月内可完全恢复视功能。倘若等6mo-2a后黄斑水肿才吸收，即使黄斑区形态学得到恢复，视网膜光感受器及RPE细胞也难以恢复正常，故提倡早期治疗[18]。但在部分情况下，即使经过早期积极的西医治疗，也难以快速消除黄斑水肿，进而造成持续的视力损害。因此在西医治疗的基础上，辅助中医治疗手段，目前大量文献报道提示临床治疗效果显著[19]，可有效缩短患者治疗周期，加速黄斑水肿的消退，减轻患者经济与心理负担。

2.3 中医治疗 在中医学体系中，对于Irvine-Gass综合征，没有明确的对应疾病，而根据黄斑囊样水肿的发病部位及症状，体征取象比类，应当归属于祖国医学的“视瞻有色”范畴,或称为“视正反斜”“视直如曲”等。视瞻有色指的是眼外观如常人，视物如云飘雾绕，视物中心暗影，灰暗遮蔽不清或视物扭曲的内障眼科疾患[20]。《素问》曰，“中央黄色，入通于脾”[21]。检眼镜检査，可窥见黄斑区呈淡黄色，黄色属脾，故眼底黄斑区属足太阴脾经。黄斑区是视网膜发展的核心区域，是视力最灵敏的地方。除此之外肝开窍于目，且肝肾同源，故黄斑区疾病的治疗思路上应除从足太阴脾经论治之外，对于足厥阴肝经与足少阴肾经也应兼顾。在治疗眼底病变时应做到肝、脾、肾三脏全局诊疗思维，三脏同治方能标本同治[22]。《秘传眼科龙木论》早就有了关于金针拨内障术后使用医药辅助治疗的记载：“此眼初患…七宝丸立效”。[23]古代医家认为对于术后就应加强干预用药从而减少患者术后发生并发症的概率。《素问·阴阳应象大论》又云:“甘生脾……在脏为脾，在色为黄。”陈达夫先生根据黄色属脾的思想论在其基础上进一步的创立与发展了内眼组织与脏腑络属的学说，王明芳教授认为本病的病理变化多系水湿结聚、瘀滞，而水湿代谢功能失常又与肺、脾、肾的生理活动密不可分，因此进一步导致了眼底黄斑水肿。其中肺失宣肃，不能正常输布水液，以致水湿潴留；脾失健运，升清降浊功能失衡，精气无以灌注四旁，水湿停留从而则上扰于目；肾阳不振，水饮上泛，以致经络痞涩壅滞，水湿积聚呈痰。本病患者为年龄相关性白内障患者，年老体虚，素体脾虚气弱，乃后天之精亏虚。术后因素体亏虚，人体运化水湿功能失司，导致水湿停聚，从而壅滞于玄府，闭塞清窍。王明芳教授在多年临床诊疗方面对大量眼部手术病人进行观察后，以中医基础理论、内眼与脏腑组织络属学为基，认为手术即“金创”份属外伤，外伤引动肝热，因伤热破血络，血脉淤滞清窍闭塞，肝热上扰蒙蔽清窍。本方中茯苓、猪苓、泽泻三药利湿药效峻猛，合用到渗湿利水，逐体内水湿之邪。白术，健脾燥湿，标本同治；石决明清热平肝、明目退翳，青箱清热退翳，炒栀子，清热泻火除烦，三药合用清肝泻火，以疗金创之伤；大豆黄卷，炒冬瓜子两药利湿泻热，化痰逐脓，配以芦根清肺宣肺；薏苡仁功擅清肺，兼扶正气。在健脾利水的基础上，以陈氏石决明散加减为血肉，两方合用清肝泻火，利水健脾，达到标本同治。

本病例为Irvine-Gass综合征个案，因其发病机理复杂且不明确，在临床工作之中，更应遵循中西医并重原则，两者相辅相成，减轻患者病痛。鉴于目前祖国传统医学相关文献对于白内障术后黄斑水肿，各中医家均不离“淤”与“湿”，王万杰教授在临床工作中运用清肝利水法，从外伤引动肝热之处着手，以利水为主，清肝为辅，以供各医家参考。