督导式预警性护理模式在重症肺炎患者机械通气治疗期间的应用∗

黄美霞，余正芝，张 波，程玉生，李玲玲

皖南医学院弋矶山医院，安徽 芜湖 241000

重症肺炎是重症监护室（intensive care unit，ICU）常见的急危重症，以老年患者多见，该病进展迅速，易引发脓毒性休克和全身器官功能衰竭，导致患者预后不良［1-2］。重症肺炎患者多有呼吸衰竭表现，临床上除抗感染治疗外，多需要给予机械通气支持，但由此引发的呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）成为临床治疗中棘手的问题［3］。VAP 是指行气管插管或气管切开接受机械通气48 h后发生的肺实质感染，是最常见的医院内获得性感染［4］。VAP不仅延长患者住院时间，增加治疗难度和经济负担，而且病死率高，因此预防接受机械通气治疗的患者发生VAP具有重要的临床意义［5-6］。督导式预警性护理通过调查分析、采取合适的预警措施，并严格监督保证预警措施实施的护理方式。本研究将督导式预警性护理模式应用于ICU 重症肺炎机械通气治疗患者，以期降低VAP 发生率，提高医疗护理质量，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2018 年6 月至2020 年6 月在皖南医学院弋矶山医院ICU 接受机械通气治疗的80 例重症肺炎患者，采用随机数字表法分为观察组和对照组各40 例。观察组中男31 例，女9例；年龄40～88 岁，平均（66.63±7.34）岁；急性生理与慢性健康状况Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）评分（17.26±4.22）分。对照组中男28例，女12例；年龄40～85岁，平均（66.27±8.80）岁；APACHE Ⅱ评分（17.78±3.76）分。两组患者临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准纳入：1）符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中重症肺炎诊断标准［7］者；2）年龄大于18岁者；3）接受机械通气治疗时间不少于48 h者；4）患者知情并同意本研究。

1.3 排除标准排除：1）合并严重心脑血管疾病者；2）合并恶性肿瘤者；3）合并精神障碍类疾病者；4）不能配合完研究者。

1.4 护理方法两组患者均接受呼吸机机械通气支持等重症肺炎治疗。

1.4.1 对照组对照组给予重症肺炎机械通气治疗常规护理管理，包括加强病房管理，规范标准操作规程及抗菌药物使用等。

1.4.2 观察组观察组在对照组的基础上实施督导式预警性护理。具体方法包括：1）制定VAP预警护理方案：根据临床实践经验以及文献总结重症肺炎并发VAP 的相关危险因素，并制定有针对性的预防方案。2）体位管理：在患者病情允许的情况下，床头适当调高，定时更换体位。3）口腔护理：每间隔6 h 使用氯已定对患者进行口腔护理；4）气囊管理：定时测量气囊压力，使其保持在合适范围内；5）卫生清洁：保持病房清洁，接触患者前严格执行《医务人员手卫生规范》和消毒灭菌工作；6）吸痰：定时抽吸气道分泌物，并进行吸痰效果评估；7）成立督导小组：成立专门的跟班督导小组负责督导VAP 预警制度的实施，对相关护理人员的实际护理工作情况进行检查和评估。

1.5 观察指标

1.5.1 VAP 发生率及相关病死率根据中华医学会2018 年制定的《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》中的诊断标准［8］评估VAP 发生情况，计算VAP 发生率及相关病死率。VAP相关病死患者即明确诊断VAP后，因肺部感染严重致呼吸衰竭死亡，并排除其他死因的患者。

VAP发生率=（VAP患者例数/总人数）×100%

VAP 相关病死率=（VAP 相关病死例数/VAP 人数）×100%

1.5.2 住院相关指标住院相关指标包托辞 机械通气治疗时间、ICU 治疗时间、住院时间及住院费用。

1.5.3 护理满意率采用护理满意度问卷评价患者对护理干预的满意度情况，分为不满意、基本满意、满意和非常满意。

满意率（%）=（基本满意+满意+非常满意）例数/总例数

1.6 统计学方法使用SPSS 20.0软件进行数据统计和分析，计量资料以±s 表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAP发生率及相关死亡率观察组VAP发生率［10.00%（4/40）］显著低于对照组［32.50（13/40）］（P＜0.05），观察组VAP相关死亡率［2.50%（1/40）］与对照组［7.50%（3/40）］比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 住院相关指标观察组机械通气时间、ICU治疗时间、住院时间及住院费用均显著低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组住院相关指标比较（±s）

表1 两组住院相关指标比较（±s）

组别观察组对照组tP例数40 40机械通气时间（d）10.16±1.98 15.27±2.60 9.889＜0.001 ICU治疗时间（d）15.16±2.34 21.27±3.16 9.828＜0.001住院时间（d）22.54±3.61 31.06±5.30 8.403＜0.001住院费用（万元）7.54±1.37 10.21±1.98 7.013＜0.001

2.3 护理满意率观察组不满意4 例，基本满意10例，满意15例，非常满意11例，满意率为90.00%（36/40）；对照组不满意9例，基本满意14例，满意11 例，非常满意6 例，满意率为77.50%（31/40）。观察组护理满意度优于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

VAP 作为最常见的院内获得性感染，被视作是ICU 患者治疗过程中的重要安全问题之一，已成为衡量ICU 医疗护理质量的客观指标［9-12］。VAP的发生不仅会延长重症患者机械通气时间、增加其经济负担，还会导致病死率的明显升高。根据相关报道，我国VAP 发生率为4.7%～55.8%［11］。本研究中，通过对实施机械通气治疗的重症肺炎患者开展督导式预警性护理模式，结果显示与对照组相比显著降低了VAP的发生率，达到了VAP的低发生水平，有效地提高了ICU 医疗护理质量水平，进一步为患者的生命安全保驾护航。

本研究中，根据重症肺炎患者发生VAP 的相关因素制定了一系列预见性护理对策，例如通过严格执行口腔护理以减少口咽部细菌聚集，另外通过定期监测控制气囊压力，从而有效减少口咽部分泌物向下呼吸道渗入。由于胃、十二指肠细菌返流误吸是临床上VAP 发生的主要机制之一［13-16］，故本研究中通过严格控制患者半卧位的角度、时间，以此来有效控制并减少胃、十二指肠返流，以期降低VAP 的发生。医护人员手卫生情况是目前导致院内感染的重要因素之一，通过严格执行手卫生流程对于降低VAP 的发生具有十分重要的价值。

已有研究［17］表明，ICU 重症患者机械通气时间每增加1 天，VAP 发生率则相应增加10%～30%，留治时间每增加4 天，VAP 相关病死率相应增加20%～30%。VAP 发生率、机械通气时间以及ICU 留治时间三者具有紧密联系，相互促进。本研究结果显示，通过实施督导式预警性护理模式可以有效缩短患者的机械通气时间、ICU 留治时间，最终患者的总的住院时间及住院费用明显减少，而且VAP 相关病死率亦有下降，但在本研究中无统计学差异，这可能与本研究样本数量较小有关，因此督导式预警性护理模式能否降低VAP 相关病死率仍有待扩大样本量后进一步研究明确。

综上所述，重症肺炎机械通气治疗期间应用督导式预警性护理模式有助于降低VAP 发生率，缩短患者机械通气时间、住ICU 时间，减少住院时间及住院费用。