早期管饲营养支持在食管鳞癌同步放化疗中的临床应用

孟凡军，王维浩，潘素明，陈育标，李灿新，李嘉斌，黄海鹏

食管癌是我国居民高发的消化道恶性肿瘤之一，全球约半数患者在我国[1]。广东省东部地区是我国食管癌的高发区，而位于广东省东部的揭阳市，食管癌死亡率居当地恶性肿瘤死亡率之首，标化死亡率为男性127.69/10万，女性56.77/10万，远远高于全国平均水平[2]。很多患者在被确诊时已发展为中晚期，会出现不同程度的吞咽梗阻和营养不良等症状。有研究表明，60%～80%的食管癌患者都会发生不同状况的营养缺乏，位居所有恶性肿瘤的首位[3]。从各方面提高食管癌的治疗水平对揭阳来说意义更重大。本研究通过对比早期管饲营养支持与常规营养支持在食管癌同步放化疗患者中的应用，进一步探讨食管癌营养支持治疗的方式、时机和效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取揭阳市人民医院放疗科2019 年1 月至2020年12月收治的77例食管癌同步放化疗患者作为研究对象。采用随机数字表法进行分组，根据是否早期开始管饲营养支持分为两组，观察组(管饲组)38例，经鼻管饲患者32例，胃造瘘患者6例，均能稳定管饲营养支持，男性28例，女性10例，年龄(67.00±8.94)岁；对照组39例，常规口服营养支持，男性29例，女性10例，年龄(68.00±8.35)岁。

纳入标准：年龄18～80岁,接受根治性同步放化疗的食管鳞癌患者，ECOG PS 评分0～1分，预期生存≥0.5 a，能进食半流质或流质饮食，无根治性放化疗禁忌症，同意参与本研究并签订知情同意书。排除标准：极重度营养不良患者，不能够耐受放化疗，肠道功能严重受损或肠内营养不能耐受，严重呕吐、肠梗阻、消化道出血疾病。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法所有患者接受每周5 d，每天1次的局部同期推量适形调强放疗(simultaneous modulated accelerated radiotherapy，SMART)，肿瘤靶区(Gross Tumor Volume，GTV)的总照射剂量为50.4～64 Gy， 临床靶区(Clinical Target Volume，CTV)的总照射剂量为45～50 Gy。化疗方案：在放疗的第一天开始化疗，根据患者情况，首先选择以铂类为基础的双药、3周方案，若患者耐受能力较差，可再考虑单周或单药方案。观察组放疗前开始管饲营养支持。管饲方法和途径首选内镜下胃造瘘，根据情况，也可以是内镜下鼻十二指肠管、鼻空肠管，腹腔镜下胃造瘘，在置管24 h后经管先注入50 mL温开水，0.5 h后如无不适再注入肠内营养素；进食时半卧位，避免误吸；鼻饲后30 min 内不可平卧翻身，以防误吸。造瘘患者3 d左右逐渐过渡到自制匀浆膳(所有食物煮熟后用匀浆机磨成糊状)，匀浆膳需现用现配。每次输注营养液后对营养管进行脉冲式冲洗，预防堵管。每日注入量及时间根据患者消化功能及胃排空情况确定，一般每日5～6次，每次200～300 mL。经鼻营养管做好固定，预防脱出，预防压疮。造瘘营养管还要定期更换纱布，保持造瘘口清洁。对照组常规口服营养支持，若患者总摄入量小于目标60%超过5 d，可后期改为管饲营养支持或补充性肠外营养支持。两组患者每日营养摄入总量均为30～35 kcal·kg-1。同时，两组患者均进行常规护理及宣教，完成治疗前基线评估，告知营养支持治疗的重要性，取得理解和配合。实施肠内营养过程中，密切观察患者的情况，发现相关不良反应及时处理。

1.2.2 观察指标营养状况指标：体质量、BMI指数、血红蛋白、血清白蛋白、淋巴细胞计数；生活质量评分；治疗毒副反应：3级及以上放射性食管炎、2级及以上放射性肺炎、3度及以上骨髓抑制的发生率；近期疗效(objective response rate ,ORR)。

2 结果

2.1 两组的基线数据情况

观察组和对照组的性别、年龄、肿瘤分期、体质量、BMI指数、白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞计数、NRS2002评分等，其P值均>0.05，差异无统计学意义，两组患者具有可比性。两组患者的放疗完成情况，观察组38例，放疗平均剂量(56.86±6.13) Gy，顺利完成放疗37例，1例因放疗期间出现消化道出血而终止；对照组39例，其中2例在治疗过程中后期改为管饲营养治疗，放疗平均剂量(59.24±7.12) Gy，完成放疗36例，3例因严重放射性食管炎、4度骨髓抑制而放疗终止，两组对比P>0.05，差异无统计学意义。见表1。

表1 食管癌患者放疗前基线数据的对比

2.2 关于两组营养状况的对比

通过对两组的营养状况指标的分析对比发现，两组患者在放化疗后的体质量水平、BMI指数、白蛋白和血红蛋白均较放化疗前有所下降，但观察组的下降幅度要明显小于对照组，差别有统计学意义(P<0.05)；而淋巴细胞计数的对比没有统计学差异(P>0.05)。见表2。

2.3 两组生活质量情况的对比

两组生活质量情况的对比采用美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)制定的简化活动状态评分量表Zubrd-ECOG-WHO (ZPS，5分法)[4]进行评估，通过分析对比两组的放化疗前后生活质量评分发现，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者放化疗后生活质量均有不同程度下降，但两组的对比差异也无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组食管癌患者放化疗前后生活质量评分对比例 (%)

2.4 关于两组治疗毒副反应的对比

通过对观察组和对照组的放化疗的毒副反应发生情况的对比，其中3级以上的胃肠道反应、2级以上的急性放射性肺炎、3～4度骨髓抑制的发生率，观察组要低于对照组，但差异均无统计学意义(P>0.05)；放化疗过程中发生食管瘘的情况，观察组1例，对照组4例，观察组要明显好于对照组，相对3度以上放射性食管炎的发生情况，观察组要明显好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组食管癌患者放化疗前后不良反应对比

2.5 关于两组抗肿瘤近期疗效的对比

食管癌患者放化疗后3个月内通过影像学复查来评价临床治疗疗效，评价标准采用钡餐造影分级和RECIST标准[5]。分别以完全缓解(complete response,CR)，部分缓解(partial response，PR)，病灶稳定(stable disease,SD)，病灶进展(progression disease,PD)来表示，通过分析两组的近期疗效发现，观察组的放化疗有效率要高于对照组(84.21% VS 76.92%)，但两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组食管癌患者放化疗近期疗效评价对比 例(%)

3 讨论

同步放化疗作为中晚期食管癌主要治疗手段之一，很多患者在接受放化疗之后都会出现不同程度的营养不良。由于放射治疗过程中射线照射的影响，机体修复损伤，对营养物质需求进一步增加，但放疗过程中食管黏膜水肿，吞咽梗阻症状更加明显，消化道的吸收和摄入能力较前有所下降，更易引起和加重患者营养障碍[6]。有研究报道，同步放化疗过程中，可使食管癌患者体质量丢失达5～10 kg[7]。同步放化疗带来的毒副反应，会加重营养不良的发生，而患者出现营养不良，又可能影响放化疗疗效和出现更加严重的毒副反应。对食管癌患者进行营养干预治疗可以有效地改善患者放化疗过程中的营养状况，并且在保证放化疗的疗效、适当降低严重并发症的发生、提高患者的生存质量等方面，都具有一定的意义。

既往李宁等[8]有研究营养治疗对同期放化疗食管癌患者疗效影响的报道，丛明华等学者[9]也发现与常规口服营养支持相比较，管饲营养支持能明显改善食管癌放疗后的营养状况、提高耐受性。另外，国内一前瞻性、多中心、随机对照的临床研究也证实早期肠内营养干预对食管癌患者放化疗的重要性[10]。本研究通过早期行管饲支持，并根据患者营养状况在放化疗过程中逐步调整营养治疗方案。虽然观察组和对照组大部分均能顺利完成治疗疗程，但通过对比评价两组患者的治疗前后的营养相关指标,包括体质量指数、体质量变化、白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞计数等，发现观察组的体质量变化和体质量指数的下降较对照组明显减少，而白蛋白和血红蛋白下降程度也较对照组少，而淋巴细胞计数的对比没有统计学差异，表明通过管饲支持能明显改善患者的营养状况，而这与Chen MJ和Zachary LS等的研究结果是符合的[11-12]。这也进一步提示了早期管饲营养干预对食管癌患者营养状况的维持是有效可行的。

肿瘤患者的生活质量评分是患者放化疗评估的重要指标之一，接受放化疗的食管癌患者更容易发生营养不良和生活质量的下降[13]。既往研究提示提高患者营养状况可以改善生活质量，而管饲营养支持能够提高患者在放化疗期间营养状况，改善生活质量[14-15]。本研究因纳入分析的患者为ECOG PS评分0～1分、预期生存≥0.5 a的食管癌患者，所以在治疗前两组患者的基础生活质量评分是无明显差异的，而在放化疗后对照组的生活质量下降的例数相对要较观察组多，且出现1例生活质量明显下降的患者；但总体来说，两组间放化疗后的生活质量评分没有明显统计学差异，这可能与本研究入组筛选病例相关，且两组患者治疗过程中均有进行常规护理及营养宣教，治疗过程密切观察，发现相关不良反应也能及时处理，故放化疗后两组总体生活质量差异不明显。

中晚期食管癌患者在接受放化疗容易出现放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制等不良反应，如果患者出现上述严重的不良反应，会进一步加重患者的营养不良，也会影响治疗的顺利进行，影响治疗效果[10]。有研究发现在放化疗期间行肠内营养支持的患者更具有耐受性，不良反应更轻[15-16]。本研究结果表明，管饲营养支持的食管癌患者在放化疗过程中的轻度不良反应和对照组相比无明显差异，严重放射性食管炎及食管瘘的发生率观察组要明显低于对照组，放射性肺炎、骨髓抑制的发生情况则两组对比没有明显统计学差异。这也提示管饲营养支持在食管癌放化疗过程中能适当减轻放射性食管炎等毒副作用，使得放化疗能够顺利完成，进而降低营养风险。

食管癌放化疗的近期有效率高，但也受治疗过程中的毒副反应、营养状况等多种因素影响，有研究报道早期管饲肠内营养干预能明显改善晚期食管癌放化疗患者的营养状况，提高近期的疗效[17]。本研究结果也发现，管饲营养支持在食管癌放化疗中的近期有效率总体要好于对照组(84.21% VS 76.92%)，这也说明观察组能够有很好的营养支持，减少了严重不良反应，治疗过程顺利完成，进而提高近期有效率，但总体两组的对比没有统计学差异，这也可能与本研究入组筛选病例数相对较少有关。

综上所述，管饲营养支持能够改善食管癌同期放化疗患者的营养状况，适当减轻严重放射性食管炎等不良反应，可能提高患者的近期疗效。同时，也使整个治疗能顺利完成，不失为食管癌放化疗过程改善营养状况的途径之一。