多间隙肛周脓肿等压引流联合五黄生肌汤创腔冲洗疗效观察：倾向评分匹配法

徐兆宇 郅重阳

潍坊市中医院肛肠外科（山东潍坊261041）

肛周脓肿是肛肠科常见病、多发病之一，患者痛苦较大，若早期治疗不彻底，易形成肛瘘或脓肿复发［1-2］。多间隙肛周脓肿临床上比较多见，尤其是涉及高位间隙的肛周脓肿，由于越过肛提肌，脓腔较深，引流困难，若处理不当，往往需二次或多次手术。由于反复创伤，肛门瘢痕组织增多，甚至导致肛门变形、移位、缺损和肛门失禁等诸多后遗症。若过于保护肛门外观及功能，则易造成治愈率下降及复发率升高，如何平衡二者之间的矛盾是目前肛周脓肿研究的方向［3-4］。笔者在临床上采取保护肛门括约肌及肛管直肠环措施，采用留桥开窗、虚挂线对口等压引流一次性根治术治疗肛周脓肿。各保留皮桥间采用橡皮筋虚挂作为浮线引流，虚挂线法舍弃了实挂法的慢性切割作用，利用其引流及异物刺激作用，充分引流，同时还可刺激肉芽生长，减少了过多的疤痕组织产生及肛门括约肌缺损，既可保护肛门功能，又减轻了术后的痛苦，能够减少复发率提高治愈率［5］。

对于开放性感染性创面的治疗，现代医学研究目前关注的是引流及抗感染治疗，抗生素应用于肛周脓肿的开放性感染创面，能否改善治愈率和减少复发存在一定争议，长期应用抗生素则又加重微生物耐药性［6］。与现代医学相比，中医对如何促进感染性创面的修复有独特的理解和丰富的临床经验，尤其是在外治法中，中医药发挥了独特的优势［7］。因此本研究项目旨在观察等压引流联合自拟五黄生肌汤创腔冲洗治疗多间隙肛周脓肿的临床疗效，探索中医药治疗多间隙肛周脓肿的价值。

1 资料与方法

1.1 病例纳入及排除标准纳入标准：（1）2018年6月至2020年6月就诊于我院，确诊为肛周脓肿患者；（2）均行肛周脓肿一次切开挂线术；（3）术前超声、MRI 或术中确诊为多间隙肛周脓肿。病例排除标准：（1）单纯性肛周脓肿；（2）炎性肠病、肠道肿瘤或外伤导致的肛周脓肿；（3）有严重心脑血管病，手术风险较高者，如急性心梗6 个月内或心衰患者；（4）肝、肾功能不全者；（5）造血系统疾病，如白血病；（6）对本研究药物成分过敏者；（7）患合并2 型糖尿病、结核等对创面愈合有影响者；（8）女性患者合并妊娠或哺乳；（9）依从性差，不能接受长期随访者。

1.2 治疗方法两组患者均行肛周脓肿一次切开挂线术，术后足量足疗程抗感染治疗。其中治疗组生理棉球清洁创面周围皮肤，五黄生肌汤冲洗创腔，生肌玉红膏纱布沿切口的基底部由内向外适度填塞，松紧适中，无菌纱布覆盖创面，胶布固定。每日换药一次至痊愈。

对照组生理棉球清洁创面周围皮肤，生理盐水冲洗创腔，生肌玉红膏纱布沿切口的基底部由内向外适度填塞，松紧适中，无菌纱布覆盖创面，胶布固定。每日换药一次至痊愈。

1.3 疗效评定标准（1）创面渗液：通过观察换药纱布渗出液渗透的情况，来衡量手术后5、7、14 d创面的渗液分泌物的情况，根据创面分泌物情况记0、1、2、3 分（分值越高代表渗出越多）。（2）创面肉芽生长情况：记录术后5、7、14、21 d 创面肉芽状态，根据肉芽生长情况记0、1、2、3 分（分值越高代表肉芽组织生长越差）。（3）创面的深度：用消毒圆头探针一端垂直放于手术切口创面最深处，探针另一端平行于创面的皮肤层时做一标记，用15 cm规格的刻度尺衡量探针上所标记的距离，即为创面的深度。（4）创面愈合时间：创面愈合时间计算是从手术当天到创面完全愈合的时间这个阶段，以天为单位。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 进行统计学分析，采用倾向评分匹配消除组间混杂因素，匹配精度设置为0.01，计量资料不符合正态分布时，表示为M（P25，P75），用非参数检验比较；计量资料符合正态分布时，表示为均数±标准差，用t检验比较；计数资料用百分比表示，并用χ2检验或Fisher 检验比较。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较匹配前，对照组和观察组在性别、是否焦虑或抑郁、是否便秘，是否重症感染差异有统计学意义（均P＜0.05）；匹配后，两组患者在年龄、性别、BMI、是否抽烟、是否焦虑或抑郁、是否便秘、术后是否发生并发症、是否重症感染、创面深度对比差异无统计学意义 （均P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者的基线资料比较Tab.1 Comparison of baseline data of patients between two groups 例

2.2 两组患者治疗效果的比较

2.2.1 创面渗液术后第7 天，观察组渗液情况评分低于对照组评分，差异有统计学意义［（2.36± 0.78）vs.（3.39 ± 0.93），P＜0.05］；术后第5 天［（3.64 ± 0.78）vs.（3.76 ± 0.66）］及第14 天［（1.61± 0.79）vs.（1.67 ± 0.78）］，差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者的创面渗液评分比较Tab.2 Comparison of the score of wound exudation between two groups ±s

表2 两组患者的创面渗液评分比较Tab.2 Comparison of the score of wound exudation between two groups ±s

组别对照组观察组t 值P 值例数33 33术后第5 天3.76±0.66 3.64±0.78 0.679 0.175术后第7 天3.39±0.93 2.36±0.78 4.857 0.024术后第14 天1.67±0.78 1.61±0.79 0.315 0.875

2.2.2 创面肉芽生长情况观察组和对照组术后第5、7、14、21 天肉芽生长情况比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者的肉芽生长评分比较Tab.3 Comparison of the score of granulation tissue between two groups ±s

表3 两组患者的肉芽生长评分比较Tab.3 Comparison of the score of granulation tissue between two groups ±s

组别对照组观察组t 值P 值例数33 33术后5 d 2.88±0.33 2.61±0.50 2.626 0.001术后7 d 2.52±0.508 2.21±0.42 2.655 0.001术后14 d 1.48±0.51 1.21±0.42 2.389 0.001术后21 d 0.45±0.56 0.30±0.47 1.189 0.031

2.2.3 创面深度观察组及对照组术后第14、21天创面深度比较差异有统计学意义（均P＜0.05），而术后第7 天指标对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者的创面深度比较Tab.4 Comparison of the depth of wound between two groups ±s

表4 两组患者的创面深度比较Tab.4 Comparison of the depth of wound between two groups ±s

组别对照组观察组t 值P 值例数33 33术后第1 天8.09±1.86 8.03±1.78 0.135 0.653术后第7 天5.31±1.14 5.02±0.98 1.133 0.266术后第14 天3.45±1.03 2.94±0.79 2.277 0.039术后第21 天2.24±0.87 1.85±0.57 2.186 0.041

2.2.4 创面愈合时间、腐肉脱落时间及平均住院时间比较观察组平均创面愈合时间为（33.27 ±3.43）d，对照组为（36.94 ± 4.95）d，差异有统计学意义（P＜0.05）；腐肉脱落时间，观察组和对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者平均住院时间为（9.97 ± 2.49）d，对照组为（12.88 ±3.58）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者的创面愈合时间、腐肉脱落时间及平均住院时间比较Tab.5 Comparison of the wound healing time，time of necrosis tissue drop out，average hospital stay between two groups x±s，d

3 讨论

肛周脓肿是肛腺感染后炎症向肛管直肠周围间隙组织蔓延而发生的化脓性疾病。手术为主要治疗方式，但肛周脓肿术后由于组织水肿充血，创面开放，且与肛门相通，排便时经常刺激创面，导致创面愈合缓慢且过程痛苦，因此如何加速创面愈合、为患者减轻痛苦、提高患者住院体验是目前研究的热点与难点［8-9］。肛周脓肿术后创面渗出较多，需每日冲洗创面分泌物，以确保肉芽组织良好生长，冲洗一般采取生理盐水或1∶5 000 高锰酸钾溶液，因其刺激性较小且易获取，广泛应用于临床中，但生理盐水及高锰酸钾溶液对开放性创面治疗价值有限，大部分患者创面愈合时间仍较长，且高锰酸钾溶液易灼伤皮肤，临床中要求更安全有效的治疗手段以清洁创面和促进创面生长愈合［10］。

中医对于开放感染性创面有独特治疗理念及效果，中药外用历史悠久，将药物直接作用于患处，使药物直达创面经络气血而发挥效果，直接提高局部患处的药效浓度，据现代实验研究发现，清热解毒药物能够产生良好的抑菌杀菌效果，活血化瘀药物可以促进创面愈合［11］。既往报道自拟药方冲洗脓肿患者残腔可缓解术后疼痛，减轻组织消肿，加快局部组织修复［12］。中医认为，肛门术后不洁，外感邪毒，或夹内热，下注肛门，久则致气滞血瘀，经络阻滞，故肛周脓肿术后治法以清热解毒、活血通络、祛腐生肌为要。本研究自拟五黄生肌汤由“三黄汤”与“生肌散”加减化裁而成，全方由生大黄、生黄芪、黄芩、黄连、黄柏、连翘、花粉、乳香、没药、白蔹、煅石膏、生甘草组成，方中以生大黄、生黄芪为君药，生大黄性味苦寒，清热泻火、止血、解毒、活血祛瘀，生黄芪益气托毒排脓；黄芩、黄连、黄柏共为臣药，清热燥湿、泻火解毒，三药辅助大黄以清解蕴结之邪，使热毒去，湿邪亡，脉络自通；连翘、花粉清热解毒、消肿散结排脓，乳香、没药活血化瘀止痛，消肿生肌通络，白蔹清热解毒、消肿生肌，煅石膏生肌敛疮以上六味共为佐药；生甘草清热解毒调和诸药为使药；诸药合用共奏清热解毒、活血通络、生肌敛疮之功。此方重用黄芪补气分以生肌肉，以生大黄去瘀生新，乳香、没药活血通络，连翘、花粉消肿散结则补而不滞；有黄芩、黄连、黄柏泻火解毒则补而不热，上药合用共奏生肌收口，促进创面愈合之效［13-14］。既往文章报道肛周脓肿术后创面愈合周期较长，一般为3 ～ 5 周［15］。本研究中，对照组平均愈合时间为（36.94±4.95）d，观察组为（33.27±3.43）d，差异有统计学意义，并且在术后第5、7、14、21 天，观察组中患者肉芽生长情况均优于对照组，差异有统计学意义，提示五黄生肌汤可促进肉芽组织生长，加速创面愈合。

影响患者术后创面愈合的因素众多，如糖尿病、长期服用免疫抑制药物、吸烟、合并慢性消耗性疾病、焦虑或抑郁状态等，局部皮肤合并皮肤病［16］。本研究中，匹配前两组患者基线资料中混杂因素较多，如性别、吸烟、是否合并焦虑或抑郁等，且匹配前两组入组患者数接近4 比1，存在选择偏倚，因此本研究采用倾向评分匹配法平衡两组患者间可能影响创面愈合的危险因素，得出基线资料均衡的两组数据，结论有更高的可信度。

肛周脓肿术后为开放性感染性创面，渗出较多，黄萍等［17］报道肛周脓肿术后第5 天创面渗出量极多，术后第10 天渗出多为少量或极少量。而本研究中，术后7 d 观察组患者渗液评分明显低于对照组，术后第5 天及14 天渗液评分均无明显差异，结论与既往报道一致，提示五黄生肌汤在早期可加速创面渗液消退，减轻组织水肿。在术后第5天及14 天未得出阳性结果，可能原因为术后第5天创面组织均处于水肿期，局部炎症反应重，淋巴回流障碍，两组患者渗液均较多，而术后第14天因创面水肿消退，渗出均减少所致。本研究中创面深度比较中，两组患者在术后第7 天差异无统计学意义，分析原因可能为术后第7 天浮线或U型管尚未拆除，残腔尚未生长闭合所致，而术后第14 天及21 天，观察组创面深度较对照组明显变浅，提示五黄生肌汤促进创面生长，加速创面愈合。本研究中，观察组患者平均住院时间为9.97 d，对照组为12.88 d，差异有统计学意义。因此临床中为肛周脓肿患者术后应用五黄生肌汤冲洗创面，可极大降低平均住院日，更加充分利用医疗资源。

本研究不足：（1）回顾性分析，中药促进创面愈合机制尚不明确，缺乏基础医学证据支持本研究结论，因此未来尚需更高级别循证医学证据支持祖国医学；（2）本研究研究终点为创面完全愈合，并未随访术后1年观察成瘘率，中药是否可改善愈后，所以降低成瘘率尚不明确。

总之，本研究中等压引流联合自拟五黄生肌汤创腔冲洗治疗多间隙肛周脓肿能缩短肛周脓肿术后创面愈合时间，加快愈合速度，降低平均住院时间。