南京部分地区健康体检女性人乳头瘤病毒感染情况分析

张燕 戎国栋 赵鸿 徐婷

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，也是当今社会一个严重公共卫生问题。据《2018年全球癌症统计：全球癌症观察》，宫颈癌是第四大最常见的癌症也是女性癌症死亡的第四大原因，分别在860 万新发病例中占6.6%和在420 万死亡病例中占7.5%［1］。在低/中人类发展指数（Human Development Index，HDI）地区，宫颈癌在女性癌症发病率和死亡率都位居第二，分别为18.2%和2.0%［2］。人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）是一种嗜上皮组织的双链环状小DNA 病毒，全球约4.5%的癌症新发病例与HPV 感染相关。迄今为止，在女性生殖道检测到约40 种HPV 基因型，根据致癌性分为高危型和低危型，其中高危人乳头瘤病毒的持续性感染成为引起宫颈癌的重要病因。

有研究表明，人乳头瘤病毒疫苗的接种能有效预防HPV 病毒感染相关的癌前病变［3］。目前二价、四价、九价HPV 疫苗已陆续批准上市，但是实际上疫苗接种率却较低［4］。由于中国人口众多，不同地区之间存在地理和社会经济方面的不平等，HPV 的感染具有很强的地域性，HPV 分布的地域差异可能会影响HPV 疫苗在不同人群和不同年龄段的有效性［5］。因此，做好南京地区人乳头瘤病毒的基因型与感染情况的调研有利于南京地区HPV疫苗的科学接种与HPV 的筛查，对南京地区宫颈癌疾病的预防和治疗具有重要的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年7月在南京医科大学第一附属医院健康体检中心进行健康体检的8 699 名女性，平均年龄（42.1±1.67）岁。 纳入标准：①长期居住于南京市；②无自身系统性免疫疾病及妊娠；③无子宫切除手术及宫颈手术史；④临床资料完整。 排除标准：①非本市居民或者在南京市居住不足6 个月；②有自身系统性免疫疾病及妊娠；③有子宫切除手术及宫颈手术史；④临床资料不完整等。体检者及家属均签署对研究知情同意书，研究经院医学伦理委员会研究批准。

1.2 标本采集与检测

由专业的医生采用阴道扩张器扩张暴露宫颈，棉拭子擦去宫颈口过多的分泌物，然后使用专门的宫颈细胞采集器采集细胞，细胞样本立即置于-20℃保存。取脱落细胞解冻培养后加入细胞裂解液（北京碧云天生物生物技术有限公司），然后采用ROCHE cobas4800 全自动核酸提纯及荧光PCR 分析系统进行HPV 分型核酸检测，可检出HPV-16、HPV-18 以及其他12 种高危型HPV（31/33/51/52/53/58/66/35/39/45/56/59）感染。

此外，所有体检女性同时进行液基薄层细胞检测（Thinprep Cytologic Test，TCT）。使用TCT 对1069 名高危HPV 阳性体检女性进行筛查，诊断标准参考Bethesda 系统［6］，包括未见上皮内病变（No intraepithelial lesions or malignant lesions，NILM）、非典型鳞状细胞（Atypical squamous cell，ASC）、低度鳞状上皮内病变（Low grade squamous intraepithelial lesions，LSIL）、高度鳞状上皮内病变（Highgrade squamous intraepithelial lesion，HSIL）。

1.3 统计学处理

数据将通过SPSS 22.0 软件进行分析；计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HPV 感染情况

8 699名健康体检女性人群中共有1 069 名HPV 高危基因型检测为阳性，阳性率为12.29%。其中HPV16 型单独阳性人数为107 人，阳性率为1.23%；HPV18 型单独阳性人数为38人，阳性率为0.44%；其他12 型高危阳性人数为849 人，阳性率为9.76%；HPV16、HPV18 以及HPV其他12 种高危型共感染人数为75 人，阳性率为0.86%；HPV-16 型单独阳性率高于HPV18 型单独阳性率。见图1。

图1 HPV 型别阳性率Figure 1 The Positive rate of HPV types

2.2 HPV 感染的年度特性

2017年度体检总人数为2 053 名，高危HPV阳性例数为256 名，阳性率为12.47%；2018年度体检总人数为3 754 名，高危HPV 阳性例数为470名，阳性率为12.52%；2019年截至7月份体检总人数为2 892 名，高危HPV 阳性例数为343 名，阳性率为11.86%。2017年至2019年每年体检人数显著增长，但HPV 阳性感染率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见图2。

图2 年度HPV 阳性率Figure 2 Annual Positive rate of HPV

2.3 不同年龄段HPV 阳性率情况

综合2017年1月至2019年7月年女性体检情况，＞50 岁这一年龄段平均阳性率高于其他年龄段，差异有统计学意义（P＜0.05）。不同年龄段HPV 阳性率。见表1。

表1 不同年龄段高危型HPV 阳性率Table 1 Positive rate of high-risk HPV infection in different age groups

2.4 不同年龄段HPV 各亚型的感染情况

HPV16、HPV51、HPV52、HPV66、HPV45 及HPV99 在不同年龄段阳性构成比中比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 HPV 各亚型在各年龄段的构成比（%）Table 2 The constituent ratio of HPV subtypes in different age groups（%）

2.5 高危HPV 感染与宫颈细胞学改变的相关性

对1 005 名HPV 阳性体检女性使用薄层液基细胞学技术（TCT）进行筛查，级别在ASC 以上被认为有宫颈细胞学改变，宫颈细胞学改变与高危HPV 感染率情况见表3，结果表明HPV16 感染级别在ASC 以上，HPV16 与宫颈细胞学异常存在着相关性，感染情况。见图3～4。

图3 基于年龄特性的HPV年度阳性率Figure 3 Annual HPV positive rate based on age characteristics

表3 TCT 结果与HPV 感染率Table 3 TCT results and HPV infection rate

3 讨论

宫颈癌作为女性中常见的恶性肿瘤之一，是全球女性第二大癌症相关死亡疾病，并且人乳头瘤病毒（HPV）感染给全球公共卫生造成了不小的负担。有研究表明，持续感染高危人乳头瘤病毒（high risk human papillomavirus，HR-HPV）是宫颈癌发生发展的必要原因［7］，因此加强对HR-HPV 感染的筛查和防治可有效降低宫颈癌的发病率及死亡率。

目前针对人乳头瘤病毒的疫苗已经在世界范围内多个国家获得许可并用于预防特定高危型的人乳头瘤病毒的感染［8］。近几十年间，宫颈癌的发病率和死亡率在全球多数国家和地区均呈现出下降趋势。分析原因有以下几个方面，随着社会经济发展水平的提高，高危型人乳头瘤病毒感染率持续下降、大规模人群筛查策略的实施以及预防性HPV 疫苗的大规模接种［1］。HPV 的感染存在着人群、地域以及社会经济水平的差异，因此研究南京地区HR-HPV 感染情况对于南京地区宫颈癌疾病的的防治、疫苗的科学接种与针对性的研制均有重要的科学意义。

图4 基于宫颈细胞学级别HPV-16 感染率Figure 4 HPV-16 infection rate based on cervical cytology

本研究结果表明南京部分地区体检人群高危型HPV 的感染阳性率为12.29%，高于世界范围内妇女的HPV 总体患病率10.4%［9］，说明南京部分地区在人乳头瘤病毒感染的控制方面未达到世界平均水平。与中国其他几个地区体检人群相比较，南京部分地区HPV 感染率相对较低，其中上海（23.2%）［10］、四川（14.4%）［11］、安徽（17.42%）［12］，不同地区HPV 感染率报道的差异可能与取样的方式、地理位置、当地经济发展状况及HPV 筛查技术有关。南京部分地区的HPV-16 阳性率（1.23%）明显高于HPV-18 阳性率（0.44%），国内其他地区如上海、山东、浙江等地区HPV-16 型都是在高危型人乳头瘤病毒基因型中占据第一，因此HPV-16 是包括南京部分地区在内的大部分中国地区需重点考虑的高危型别。此外，根据TCT的结果分析：随着细胞学病变程度的级别增高（NILM，ASC，LSIL，HSIL），HPV-16 感染率呈现逐渐升高的趋势，符合HPV-16 基因型与宫颈病变具有相关性［13］。

HPV-16 和HPV-18 是全球宫颈癌共同的高危致癌性基因型，本研究结果表明HPV-16 感染率高于HPV-18 型，因此提示在本地区宫颈癌筛查时需更加注意对HPV-16 高危基因型的监测。但在全球范围内，HPV-18 是普遍存在的高危亚型，有研究表明HPV-18 致瘤性极强，感染HPV-18 易引起宫颈上皮瘤变［14］。本文与前期报道的差异原因可能与采用不同的检测技术有关，因此还需特别注意针对HPV-18 的筛查及预防。

HPV年度感染特性结果可知，在2017年至2019年期间，随着每年体检人数明显增长，HPV 阳性感染率并未随之而增长这可能与随着经济水平的发展人们更加重视健康体检的重要性，还有更加成熟的宫颈癌筛查技术、以及本地区宫颈癌疫苗接种率提高有关。

有研究表明，35 岁以下女性的人乳头瘤病毒感染率最高，随着年龄的增长感染率呈现下降趋势［15］。与之不同的是，中国女性的HPV 感染率随着年龄的增长呈现双峰的现象，第一个高峰在20～24 岁，第二个高峰在45～55 岁。这也说明HPV感染的年龄特性也会因为地域差异而有所不同［16］。在本研究中，研究发现＞50 岁女性高危HPV 感染率（13.32%）显著高于其他年龄段，且只出现一个高峰，与前面研究出现两个高峰所不同，可能由于本研究对象是健康体检女性而导致的研究结果的差异。分析＞50 岁的年龄段出现高危HPV 感染高峰的原因，这可能由于中老年女性绝经期激素波动引起的生理和机体免疫功能的紊乱，并且随着年龄增长，机体清除HPV 病毒能力下降等因素有关。

总的来说，南京部分地区的人乳头瘤病毒感染率相对较低。HPV-16 及HPV-18 型作为HPV感染中的主要致病高危基因型的影响需加以重视，不同年龄段女性患者要注意不同HPV 亚型的监测，尤其对＞50 岁年龄的妇女需特别加强宫颈癌的筛查。本研究采用ROCHE cobas4800 全自动核酸提纯及荧光PCR 分析系统进行HPV 分型核酸检测，该方法具有较高的灵敏度和准确性，但是除了将两种高危型HPV-16 和HPV-18 检出外，另外12 种高危型HPV 可以检出，但无法具体分型，导致本研究存在一定的局限性，后期会针对12 种高危型HPV 阳性的体检人群进行进一步的分型及研究。