单孔腹腔镜疝囊高位结扎术治疗腹股沟斜疝患儿的疗效及经济学分析

罗若谷 武鹏 张武有 孙柏平

(西北妇女儿童医院普通外科,陕西 西安 710061)

腹股沟斜疝是临床儿科常见先天性发育异常性疾病，占全部腹外疝的90%，治疗不及时会影响泌尿、消化等多系统功能，威胁患儿生长发育及生命健康。临床多采用疝囊高位结扎术治疗，且经腹横纹小切口进行手术疗效明确，但术后恢复缓慢，预后效果有待提升，且易引发阴囊水肿等并发症[1]。腹腔镜技术在临床应用广泛，治疗腹股沟斜疝能实现单孔微创化，减轻手术创伤，促进术后恢复，改善生活质量，优势显著[2]。本研究选取我院腹股沟斜疝患儿180例，旨在探讨单孔腹腔镜疝囊高位结扎术的治疗效果。报告如下。

1 资料和方法

1.1一般资料 选取2017年2月～2020年2月我院收治的腹股沟斜疝患儿180例，按照手术方法不同分为2组，其中90例采用小切口疝囊高位结扎术为小切口组，90例采用单孔腹腔镜疝囊高位结扎术为腹腔镜组。小切口组男83例，女7例；年龄1～12岁，平均年龄(6.35±2.58)岁；病程2～31个月，平均病程(14.58±6.12)个月；患侧：右侧66例，左侧24例。腹腔镜组男84例，女6例；年龄1～13岁，平均年龄(6.48±2.61)岁；病程2～30个月，平均病程(14.64±6.19)个月；患侧：右侧65例，左侧25例。两组基线资料(性别、年龄、病程、患侧)均衡可比(P>0.05)。(1)纳入标准：阴囊或腹股沟区反复出现“梨形”肿块，可回纳腹腔；且肿块回纳后，增加腹压或指压内环后肿块不再出现；均经超声、CT等影像学检查确诊为腹股沟斜疝；均符合手术指征；且术中证实疝囊位于腹壁下动脉外侧；均签署知情同意书。(2)排除标准：疝内容物嵌顿；合并严重营养不良、凝血功能障碍、肝肾功能衰竭、心肺功能异常；手术或麻醉禁忌证。

1.2方法 两组均取平卧位，行全麻，并根据体型对手术床进行调整为头高脚低位，垫高臀部保证为20o左右。(1)小切口组：采用小切口疝囊高位结扎术。(2)腹腔镜组：采用单孔腹腔镜疝囊高位结扎术，采用Storz腹腔镜系统、5 mm腹腔镜、5 mm穿刺器及18 cm硬膜外穿刺针及导管，并将2-0丝线自硬膜外穿刺针内穿出，准备3-0丝线在硬膜外穿刺导管备用；于脐轮处作弧形切口(5 mm)，在腹腔内插入穿刺针，建立二氧化碳(CO2)气腹，压力为8～10 mmHg，置入Trocar及腹腔镜，探查腹腔及双侧内环口情况，排查隐性疝，切开脐部筋膜放入分离钳(3 mm)；在疝内环相应体表投影处做切口(1～2 mm)，将送线针刺入腹股沟管内环12点处，沿内环口内侧潜行，穿过精索、腹膜，从穿刺针内将线牵出，并留约3 cm线于腹腔内，再将穿刺针沿内环口外侧进行潜行，并于出针口处出针；自穿刺针口将带线硬膜外穿刺导管穿入腹腔内，并套住留在腹腔内2-0丝线，连同穿刺针拔出体外；关闭气腹，排完疝囊内气体，打结后并将线结埋于皮下，将内环口关闭，退出腹腔镜，缝合切口。两组术后均给予抗感染治疗。观察指标为：(1)两组围术期指标(术中出血量、手术时间、下床活动时间、排气时间、住院时间)。(2)术后6 h、12 h、24 h、48 h两组疼痛程度，采用表情-肢体动作-行为-哭闹-安慰性(FLACC)评分评估，每个方面0～2分，总分0～10分，分数越高疼痛程度越严重。(3)术前、术后24 h两组应激反应[白细胞计数(WBC)、血清C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-10(IL-10)]，采集4 ml静脉血，2 ml采用全自动血细胞分析仪检测WBC，2 ml以2 500 r/min的速度离心10 min，离心半径为13.5 cm，分离得到血清，采用酶联免疫吸附法及Climibiol 28C型酶标仪测定CRP、IL-10水平。(4)两组并发症(阴囊水肿、切口感染、皮下血肿)发生率及复发率。

2 结 果

2.1围术期指标 腹腔镜组术中出血量小于小切口组，手术时间、下床活动时间、排气时间、住院时间短于小切口组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2FLACC评分 术后6 h、12 h、24 h、48 h腹腔镜组FLACC评分低于小切口组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3应激反应 术后24 h腹腔镜组WBC、血清CRP、IL-10水平低于小切口组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 讨 论

腹股沟斜疝是由于腹膜鞘状突闭锁不完全或未闭合引起，且小儿生理发育特征具有特殊性，自愈概率小而嵌顿发生率高，随着小儿生长发育腹壁加强，临床只给予单纯疝囊高位结扎即可达到根治目的[3]。

小切口疝囊高位结扎术能于直视下结扎、剥离、切除囊疝，有效缓解病情，但创伤性较大，并发症较多，未达到临床理想手术效果[4]。近年来腹腔镜在临床应用广泛，具有创伤小、安全性高的优势，且杨军[5]学者研究表明，经脐单孔腹腔镜疝囊高位结扎术能缩短术后恢复时间，提高手术效果，且并发症发生率仅为7.00%。基于此，本研究采用单孔腹腔镜疝囊高位结扎术，结果显示腹腔镜组术中出血量小于小切口组，手术时间、下床活动时间、排气时间、住院时间短于小切口组，术后6 h、12 h、24 h、48 h腹腔镜组FLACC评分低于小切口组。单孔腹腔镜疝囊高位结扎术手术视野清晰，能对腹腔情况进行准确探查，有助于发现隐匿疝，并充分暴露疝囊部位，有助于手术操作，缩短手术时间；并利用疝钩针在腹膜外结扎内环，且以肚脐为腹腔镜观察孔，操作切口仅为2 mm，创伤性极小，且能避免破坏腹股沟管解剖结构，能减少术中出血量，手术切口较小、疼痛程度较轻，有助于术后病情恢复，从而缩短住院时间[6]。

手术操作均会对机体产生不同程度创伤，而血细胞计数及炎症因子能较好体现术后应激状态。本研究结果还显示，术后24 h腹腔镜组WBC、血清CRP、IL-10水平低于小切口组。CRP是急性时相蛋白，具有吞噬及免疫应答作用；IL-10能抑制Th1细胞因子作用，且手术创伤越大，免疫抑制作用越强，均为应激状态的敏感性指标，能反映手术对组织损伤程度。而单孔腹腔镜手术创伤性更小，机体应激状态较轻，血细胞计数及炎症因子水平提高程度更小。同时腹腔镜组并发症发生率4.44%低于小切口组13.33%，复发率1.11%低于小切口组8.89%。腹腔镜切口较小，感染几率降低，且不用解剖输精管与精索血管，对腹股沟破坏作用小，减轻医源性损伤，从而实现腹膜外高位结扎内环口，减少复发情况发生[7]。但本研究中仍有1例复发患者，是由于腹膜褶皱导致闭合时遗漏，无法完全关闭内环口，或者发生组织水肿消退后缝线断裂或结扎线松动[8]。术中应注意动作轻柔，穿行过程中紧贴腹膜，并给予注水或抓钳辅助分离，减轻机体损伤。

综上所述，单孔腹腔镜疝囊高位结扎术治疗腹股沟斜疝能减小术中出血量，缩短恢复时间，减轻疼痛程度及应激反应，降低并发症发生率及复发率。