两种内固定方式治疗第5跖骨基底部I区骨折的临床研究

宁波 薛兆龙 王勤业 罗亚平

(上海市嘉定区南翔医院骨科,上海 201802)

第5跖骨骨折是足部最常见的骨折，约占跖骨骨折的68%[1]。跖骨近端是第5跖骨骨折最常发生的位置[2]。Lawrence和Botte[3]将第5跖骨近端骨折分为3区：I区为跖骨粗隆部撕脱骨折；II区为干骺端与骨干交界处骨折，又称Jones骨折；III区为近端跖骨干应力骨折。基底部骨折包括I区和II区骨折。空心钉易引起不良刺激感，对骨折块较小和分裂为多块的情况有使用限制、延后功能锻炼时间等问题，致使患者出现愈合缓慢、畸形、不适等问题，未能达到满意效果，仍有改进需求[4-6]。本文就微型钢板与Herbert钉内固定治疗I区骨折这两种方式进行比较研究，对比分析其临床疗效，为该型骨折的治疗方案提供依据。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2015年1月至2019年12月手术治疗第5跖骨基底部I区骨折患者32例，根据手术方式分为2组；A组为Herbert钉内固定组，B组为微型钢板内固定组。A组14例，男性8例，女性6例，扭伤8例，砸伤3例，交通事故3例，受伤至手术时间1～4 d，平均(3.42±1.34) d，平均年龄(43.5±13.6)岁。B组18例，男性9例，女性9例，扭伤10例，砸伤4例，交通事故4例，受伤至手术时间(3.44±1.37) d，平均年龄(52.3±13.3)岁。两组患者年龄、性别、受伤至手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2手术方法 所有手术均在伤后1～4 d内进行，术前给予局部冷敷、抬高患肢、七叶皂苷钠消肿等对症治疗，麻醉采用腰麻或全麻，术前30分静滴头孢唑林钠预防感染，患者取仰卧位，患侧大腿近端上气囊止血带，常规术野消毒铺巾，切口均以第五跖骨基底部粗隆为中心背外侧纵行切口。A组切口长约3～4 cm，注意避免损伤腓肠神经及腓骨短肌腱，显露骨折断端，清理断端间凝血块及嵌入软组织，巾钳钳夹复位，以2枚克氏针自第五跖骨粗隆顶部钻入作为导针，要求导针方向垂直骨折线自近端向远端，钻透内侧骨皮质，多方位透视位置满意后，沿导针拧入2枚长度合适Ø3.0 mmHerbert钉，螺钉头部要穿过内侧跖骨皮质，螺钉拧入切忌暴力，避免骨折块爆裂，再次透视，检查固定牢固、位置满意后关闭切口。B组切口长约4～6 cm，入路同上，将骨折块解剖复位，克氏针临时固定，用一块3孔“L”型或“T”型微型跖骨钢板放置跖骨基底部背外侧，拧入长度适合螺钉，C臂机透视位置满意后，关闭切口。术后4、8、12周及此后每2～3个月门诊随访一次，包括拍摄X线片和临床查体。记录2组患者的切口长度、术中透视次数、住院时间、术后开始功能锻炼时间、骨折愈合时间及末次随访AOFAS评分进行比较，评估患者术后疗效。32例患者均获随访，随访时间5～30个月，切口术后2周拆线，无切口感染，骨折均愈合，无骨不连等并发症。两组手术根据患者的切口长度、术中透视次数、住院时间、术后开始功能锻炼时间及术后1年OFAS评分进行比较。

1.3统计学方法 采用Mintab 统计软件处理，计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1手术时间 A组平均为(47.29±8.44)min，B组平均为(33.06±4.8)min。两组进行双样本t检验，T 值 = 5.64 ，P值 = 0.000，B组手术时间小于A组，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2切口长度 A组平均为(4.079±0.636)cm，B组平均为(4.317±0.694)cm，两组进行双样本t检验 T 值 = -1.01P值 = 0.321，两组手术切口长度差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3术中透视次数 A组平均为(7.50±1.09)次，B组平均为(2.579±0.507)次，两组进行双样本t检验，T 值 = 15.66P值 = 0.000，B组术中透视明显少于A组，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.4术后开始功能锻炼时间 A组平均为(19.73±2.74) d，B组平均为(3.39±1.04) d，两组进行双样本t检验，T 值 = 20.79P值 = 0.000 ，B组术后开始功能锻炼时间明显早于A组，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.5术后疼痛及功能恢复 AOFAS评分 患者末次随访按照美国足踝协会(American Orthopedic Foot Ankle Society AOFAS)中足功能评分，A、B两组进行双样本t检验，T 值 = -0.30 ，P值 = 0.765，术后功能恢复均良好，两组无明显区别，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.6骨折愈合时间 A、B两组进行双样本t检验，T 值 =2.13 ，P值 = 0.042，B组平均愈合时间小于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。典型病例一：66岁女性患者，因左足扭伤肿痛1 d入院。入院时患肢皮下淤血青紫，左足第5跖骨基底处压痛明显，骨擦感阳性，左踝及足趾活动可，末梢血运及皮肤感觉正常。X线示：左足第5跖骨基底骨折、骨块移位。入院后给予切开复位微型钢板、螺钉内固定术，术后第2 d足趾及踝关节屈伸锻炼，第3 d可不负重下床，术后15月取出内固定。典型病例二：54岁女性患者，因左足扭伤肿痛3小时入院。入院时患肢肿胀明显，皮下淤血青紫，左足第5跖骨基底处压痛，骨擦感阳性。X线示：左足第5跖骨基底骨折、骨块翘起移位。入院后给予切开复位Herbert钉内固定术，术后支具固定2周，第2 d足趾屈伸锻炼，内固定不需取出。

3 讨 论

第五跖骨是足外侧纵弓及横弓的重要组成部分，足前部3个楔骨与5个跖骨基底部组成足横弓，第五跖骨与第四跖骨，骰骨构成外侧纵弓，参与构成Lisfranc外侧柱。腓骨短肌腱止于第5跖骨基底粗隆的背外侧，跖腱膜外侧束止于粗隆的跖外侧，第3腓骨肌止于干骺端的背侧[7]。第五跖骨基底部不是主要负重点，但是使足部背屈，外翻的肌肉收缩作用点，对足部运动有着极其重要的作用，如果对该部位的骨折没有给予很好的治疗，会引起足底负重力学改变，从而导致运动能力下降。受伤机制为：第5跖骨基底部骨折可发生任何年龄和性别。流行病学研究证实，65岁以上女性第5跖骨基底骨折发病率高，且于骨质疏松有很大相关性[8]。也有学者认为撕脱骨折是由于跖腱膜外侧束对外侧柱的突然牵拉所造成[9]，或者是二者共同牵拉的结果[10]。克氏针张力带具有手术简单，费用低的优点，但缺点也很明显，克氏针固定稳定性差，骨折复位易丢失，也容易发生克氏针尾部刺激皮肤引起疼痛，克氏针退针及组织切割等并发症。空心螺钉内固定是临床上常用的方法，空心螺钉的优势在于骨折块可以充分加压，对骨折部位血运影响较小，但也存在一些缺点，比如，螺钉尾部对皮肤软组织刺激，螺钉容易移位，功能锻炼时间延迟，切口容易感染及发生创伤性关节炎等。骨折的治疗决定于患者的年龄、骨折类型、活动水平、合并症等，对于健康、爱运动的年轻患者，更倾向于手术治疗。本次回顾性研究比较了微型跖骨钢板和Herbert治疗第五跖骨基底部I区骨折的手术方法及疗效，结果显示二种手术方法均取得了良好的效果，末次随访AOFAS平均分在90 分以上，钢板组平均得分略高，但统计学无明显差异。二组在手术切口长度比较也无明显差异，但在手术时间，术中透视次数及术后开始功能锻炼时间看，钢板组存在明显优势，手术时间钢板组更短，术中透视次数钢板组明显少于Herbert钉组，术后钢板组由于内固定更坚强，允许早期不负重功能锻炼，钢板组的开始功能锻炼时间也明显早于Herbert钉组，统计学均有显著性差异。

综上所述，应用微型钢板治疗第5跖骨基底骨折，可以直视下固定骨折块，骨折固定坚强、可靠，手术简单，透视次数少，手术时间短，术后可以早期功能锻炼,是治疗第5跖骨基底骨折的有效方法。