高龄骨科髋关节置换术后患者发生谵妄的危险因素分析

陈立红，徐芙蓉，叶洁玉，许华亮

（1.广州市红十字会医院骨科，广东 广州 510240；2.广东药科大学附属第一医院骨科，广东 广州 510699）

术后谵妄是手术后的一种急性意识障碍，患者会出现意识障碍基础上的定向、认知、记忆、思维、睡眠等方面的紊乱，是一种具有波动性、可逆性的急性精神紊乱综合征。高龄髋部骨折患者术后最常出现并且会危及生命的严重并发症便为谵妄，谵妄患者以注意力难以集中、睡眠 - 觉醒周期规律破坏、体表感知能力下降、意识水平明显波动等为主要临床表现，具体发病机制临床尚未明确。有学者认为，谵妄发作主要危险因素有感染与炎症、代谢紊乱（以水、电解质失衡、贫血及低蛋白血症等为主要体现）、手术疼痛及药物应用（如苯二氮卓类）等[1]。谵妄一旦发生，容易造成诸多不良后果，严重影响患者术后机体恢复，导致预后较差，延长其住院治疗时间，容易加重患者经济负担[2]。因此探究影响髋关节置换术后患者发生谵妄的危险因素尤为重要。故本研究回顾性分析198例接受髋关节置换术的高龄骨科患者的临床资料，旨在探讨影响患者术后发生谵妄的危险因素，为改善患者预后提供可靠参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析广州市红十字会医院2018年1月至2020年12月收治的198例接受髋关节置换术治疗的高龄骨科患者的临床资料，根据术后是否发生谵妄分为发生组（38例）与未发生组（160例）。纳入标准：符合《老年髋部骨折的诊断与治疗》[3]中的相关诊断标准者；患者因各种原因导致髋部骨折，骨折类型为粗隆间骨折或股骨颈骨折；具备手术指征者；术前无谵妄症状者；年龄≥ 65岁者等。排除标准：合并严重性感染、自身免疫性疾病或者严重躯体疾病者；具有凝血功能障碍者；合并脊柱肿瘤与创伤或颅脑外伤者；陈旧性髋部骨折者等。院内医学伦理委员会审核并批准此研究。术后谵妄判定标准参照意识模糊评估量表（CAM）[4]评定，CAM量表包含4个项目：①突然发病和病情波动性变化；②注意力分散；③思维不清晰；④意识不清楚。当患者术后同时发生①和②表现时，以及合并③或④，即可判定为术后发生谵妄。

1.2 研究方法①对影响高龄骨科髋关节置换术后患者发生谵妄的基线资料进行单因素分析。记录患者各项临床资料，包含年龄、性别、体质量指数、手术时间、手术出血量、术前低蛋白血症、术后疼痛感、术后周围环境是否安静等。②采用多因素Logistic回归分析法筛选影响高龄骨科髋关节置换术后患者发生谵妄的相关危险因素。

1.3 统计学方法应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验；影响高龄骨科髋关节置换术后患者发生谵妄的危险因素筛选采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后谵妄情况本研究中198例接受髋关节置换术的高龄骨科患者有38例发生术后谵妄，占比为19.19%（38/198）。

2.2 单因素分析发生组中年龄≥ 75岁、手术时间＞90 min、手术出血量＞250 mL、有术前低蛋白血症、术后疼痛感严重、术后周围环境不安静的患者占比显著高于未发生组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 影响高龄骨科髋关节置换术后患者发生谵妄的单因素分析[例(%)]

2.3 多因素Logistic回归分析以影响高龄骨科髋关节置换术后患者发生谵妄为因变量，将单因素分析中有统计学意义的指标作为自变量，纳入多因素Logistic回归分析模型，结果显示，年龄≥ 75岁、手术时间＞90 min、手术出血量＞250 mL、有术前低蛋白血症、术后疼痛感严重、术后周围环境不安静均是影响高龄骨科髋关节置换术后患者发生谵妄的独立危险因素，差异均有统计学意义（OR= 1.796、2.753、3.477、2.647、3.477、2.677，均P＜0.05），见表2。

表2 影响高龄骨科髋关节置换术后患者发生谵妄的多因素Logistic回归分析

3 讨论

目前临床对于术后谵妄的发病原因仍然无明确认定，一般分为脑源性和非脑源性两种，脑源性是由于脑动脉硬化性、老年性精神疾病等原因导致；非脑源性是由于老年人因身体或精神受到创伤而诱发。谵妄发生不仅增加髋关节置换术后患者坠积性肺炎、压力性损伤等并发症的发生风险，甚至可能导致患者坠床、人工关节脱位、拔出引流管或导尿管等意外。因此医护人员应给予高度重视，并探究影响髋关节置换术后患者发生谵妄的危险因素，以给予针对性干预。

本研究多因素非条件Logistic回归分析结果显示，年龄≥ 75岁、手术时间＞90 min、手术出血量＞250 mL、有术前低蛋白血症、术后疼痛感严重、术后周围环境不安静均是影响高龄骨科髋关节置换术后患者发生谵妄的独立危险因素。分析其原因可能为，①年龄：相较于低龄患者，高龄患者脑组织发生退行性变，脑血流量减少，葡萄糖代谢功能下降及中枢神经递质含量改变，乙酰胆碱含量降低、去甲肾上腺素、γ- 氨基丁酸升高均可诱发谵妄。而且年龄越大（特别是＞75岁者），谵妄发生率越高。对于高龄骨科髋关节置换术后患者应格外注意，术前应高度警惕，并进行常规检查和评估，积极处理合并症，在严密观察生命体征、做好生活护理的基础上进一步加强护理工作，保证患者的睡眠质量。②手术时间：手术对机体是一种创伤，会引起机体的生理内环境失调，处于应激状态，手术时间越长，手术创伤所致应激反应时间越长，老年人自我调节能力差，加上手术时间与麻醉时间成正相关，增加麻醉药物剂量，易导致谵妄的发生[5-6]。建议术中所用冲洗液与皮肤消毒液，均于术前1 h置于37 ℃恒温箱中加温；同时手术床上铺恒温毯，并于术前30 min预热。术野常规贴防水敷贴，防止冲洗液浸湿局部皮肤，带走过多的体温。同时保持一定灌注压，收缩压维持在90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上；③术中面罩给氧，充足氧供应，维持血氧饱和度＞95%；和主治医师积极配合，最大限度缩短麻醉时间，保护患者的脑组织。手术出血量：由于手术创伤引起失血、体液丢失，患者的生理内环境被破坏，术后机体处于应激状态，加之老年患者自我调节功能减退，不能及时调节内环境的稳定，可出现异常应激反应，导致谵妄发生[7]。由此可见，术前应为患者做好充足准备，尽量缩短术中操作的时间，减少手术出血量，从而降低谵妄发生概率。④术前低蛋白血症：白蛋白具有维持血浆渗透压、结合内源性与外源性物质功能，若术前出现低蛋白血症，影响各器官代偿能力，影响自由基、抗氧化及保护微循环，降低机体应激反应、适应能力[8]。因此术前需要鼓励低蛋白血症患者多吃高纤维、高蛋白食物，增加机体营养，维持电解质平衡。⑤术后疼痛感：术后创口疼痛，可产生焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，引起生理功能紊乱，最明显、最直接的影响是睡眠时间缩短和质量下降，导致睡眠紊乱，增加患者的认知障碍，诱发谵妄发生[9]。此外，疼痛感强烈会导致肾上腺素、去甲肾上腺素水平增高、血流加速，呼吸加快、耗氧量增加，导致以兴奋性增高为主的中枢神经活动失调而诱发谵妄[10]。因此术后应对患者采用多模式镇痛，其通过多种机制产生镇痛作用，能够获得更好的镇痛效果，并且能减少药物的不良反应。⑥术后周围环境是否安静：手术室陌生环境和病区内各种设备的工作响声、监护仪器报警声使患者精神负担加重，心理压力加大，易产生应激反应，导致肾上腺素、去甲肾上腺素水平增高、血流加速、耗氧增加等，从而导致以兴奋性增高为主的高级神经中枢活动急性失调状态，诱发谵妄[11]。医护人员需要严格管理病房的环境，在夜间尽量减少护理操作，并且做好噪音的处理，避免噪音刺激患者而影响其睡眠质量等。护理人员每晚对病房进行巡视，针对无法入睡的患者，护理人员可以遵医嘱给予适量药物进行干预，帮助其维持生物钟，以免导致谵妄的发生。针对黑白颠倒、昼夜睡眠紊乱的患者，应白天打开灯光，夜间尽早关灯，并选择合适的老年益智玩具，如绕珠串珠、解环玩具等，运用色彩和图片在患者潜意识中构建时间定向力。

综上，高龄骨科髋关节置换术后患者发生谵妄的危险因素为年龄≥ 75岁、手术时间＞90 min、手术出血量＞250 mL、有术前低蛋白血症、术后疼痛感严重、术后周围环境不安静，临床应加强对这些方面的管理和护理，减少谵妄的发生。