无肝素血液透析治疗急进性肾炎合并高度出血危险透析患者的临床研究

熊小强

（华蓥市人民医院内科，四川 广安 638600）

肾炎是由患者肾脏固有组织出现炎症而引起的，根据致病原因可分为原发性肾炎和继发性肾炎；根据病情进展及速度，可分为急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎。多数肾炎患者经过积极的治疗后预后较好，但部分患者治疗后效果并不理想，甚至可发展为肾衰竭和尿毒症，且晚期患者多并发心血管疾病、肝损伤和活动性出血等。目前，临床上多采用激素冲击、免疫吸附、血液透析治疗急进性肾炎合并高度出血危险透析患者，但若在治疗过程中给予大剂量的肝素，会引起反跳现象，之后给予鱼精蛋白以中和肝素的抗凝作用，但其凝血功能指标并不能完全恢复，因而会使出血并发症的发生风险增加[1]。所以，临床上选择一种适宜急进性肾炎合并高度出血危险透析患者的血液透析方法尤为重要。相关临床研究显示，相比常规血液透析，无肝素血液透析的安全系数较高，患者发生继发性出血的概率较低，且操作更为便捷、操作时间更短[2]。基于此，本研究旨在探讨无肝素血液透析治疗急进性肾炎合并高度出血危险透析患者的临床效果，现将研究结果作如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料依据随机数字表法将2015年1月至2020年1月华蓥市人民医院收治的60例急进性肾炎合并高度出血危险透析患者分为对照组（30例，予以常规血液透析治疗）和观察组（30例，予以无肝素血液透析治疗）。对照组中男、女患者分别为13、17例；年龄51～72岁，平均（61.53±6.22）岁。观察组中男、女患者分别为16、14例；年龄49～74岁，平均（61.56±6.43）岁。对比两组患者一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），可实施组间对比。纳入标准：符合《肾脏内科疾病诊断标准》[3]中的相关诊断标准，且经尿液检查尿素氮、血钠等指标均异常；患者存在不同程度的肾炎综合征；符合肾脏替代治疗的指征。排除标准：精神疾病患者；糖尿病患者；心脏病与呼吸系统疾病患者。患者家属对本研究知情同意，研究在华蓥市人民医院医学伦理委员会审核批准下实施。

1.2 治疗方法两组患者均选用高通量聚醚砜中空纤维膜血液透析器（成都欧赛医疗器械有限公司，国械注准20173454667，型号： OCI-HD150）进行血液透析治疗。观察组患者采用无肝素血液透析治疗，在透析治疗前，采用0.9%氯化钠溶液冲洗动静脉血路管和透析器，并使用600 mL含15 000 U肝素的0.9%氯化钠溶液对血液透析器进行冲洗。将血液透析器的流速设为120～150 mL/min，将透析器内的空气排净，并与患者动静脉血路进行连接。将透析机脱水量设置为750 mL/h，20～30 min后吸附肝素，冲走透析器和血管通路的肝素，之后开始进行血液透析治疗。予以对照组患者常规血液透析治疗，但不进行吸附肝素和冲洗残余肝素的操作，透析后注射10～30 mg的鱼精蛋白以中和肝素，其余操作同观察组。两组患者透析过程中均将血流量设置为250～300 mL/min，透析液流量设置为500 mL/min，均治疗2～4 h。将血流量调整为100 mL/min，将血泵关闭，并将动脉穿刺针上的卡子夹住，接150 mL 0.9%氯化钠溶液回血，4 h/次， 3次/周，两组患者均于治疗3个月后进行疗效评估。

1.3 观察指标①对比两组患者治疗后治疗效果，采用问卷调查，由工作经验丰富，工作年限较长的专业护理人员制作与发放问卷。将问卷总分设置为100分，问卷主要包含尿量、水肿症状、凝血症状、肾功能、患者精神状态、社交和生活能力、生活质量等评分项目，患者按照自身实际情况进行打分，分数越高，说明透析效果越好。其中总分在80分以上为显效；总分在60～80分之间为有效；总分低于60为无效[4]。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。②分别于治疗前后采集两组患者空腹静脉血3 mL，采用全自动血气分析仪检测血钾、血钙水平；血样采集方法同上，离心（3 000 r/min，10 min）后，采用自动生化仪检测尿素氮、血肌酐水平。③比较两组患者透析出血并发症发生情况，依据出血时间与出血量进行判定，患者行血液透析治疗的过程中若出血或出血量大量增加则为发生透析出血并发症，若透析后24 h内出血或出血量大量增加则为可能发生透析出血并发症。④比较两组患者体外循环凝血情况，参照《肾脏替代治疗学》[5]进行评估，其中0级为透析器及管路内无凝血而出现少量纤维凝血者；Ⅰ级为透析器及管路内少量凝血；Ⅱ级为透析器及管路内严重凝血；Ⅲ级为需要更换透析器。

1.4 统计学方法应用SPSS 25.0统计软件分析处理数据，临床疗效、透析出血并发症、体外循环凝血情况为计数资料，以[例(%)]表示，采用χ2检验；生化指标为计量资料，以(±s)表示，采用t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效治疗3个月后观察组患者临床总有效率（83.33%）相较于对照组（46.67%）显著上升，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 生化指标治疗后两组患者血钾、尿素氮相较于治疗前均显著下降，且观察组相较于对照组显著下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而组内、组间血钙、血肌酐水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者生化指标比较( ±s)

表2 两组患者生化指标比较( ±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。

组别 例数 血钾(mmol/L) 血钙(mmol/L) 尿素氮(mmol/L) 血肌酐(μmol/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 30 5.66±0.15 4.21±0.10* 2.14±0.08 2.19±0.14 8.35±0.51 4.21±0.10* 2.14±0.08 2.19±0.14观察组 30 5.67±0.17 4.13±0.03* 2.13±0.05 2.15±0.02 8.37±0.49 4.13±0.03* 2.13±0.05 2.15±0.02 t值 0.242 4.197 0.581 1.549 0.155 4.197 0.581 1.549 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 透析出血并发症观察组患者透析出血并发症总发生率与对照组比显著下降，差异有统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者透析出血并发症发生率比较[例(%)]

2.4 体外循环凝血情况观察组患者体外循环凝血总发生率与对照组比升高，但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者体外循环凝血情况比较[例(%)]

3 讨论

肾炎的临床表现主要为血尿、蛋白尿、水肿、高血压等，目前发病原因尚不明确，临床治疗难度较大。急进性肾炎合并高度出血危险透析为肾内科中较为严重的疾病之一，目前临床上治疗该疾病最常见的方法为在激素冲击、免疫吸附等治疗同时进行血液透析治疗，可起到排泄代谢产物，维持水、电解质平衡的作用[6]。

患者在接受常规血液透析时，需要将适当剂量的肝素注射于静脉中，来充当抗凝剂，防止患者血液凝固。肝素在临床上多被用于抗凝治疗，其是由两种多糖交替连接而成的多聚体，于体内、体外均具有抗凝血作用，对于血栓性疾病的防治具有一定的作用；临床会在患者进行血液透析后给予适量鱼精蛋白以预防透析出血并发症。但由于不同机体之间对肝素敏感性的差异较大，特别是针对肾炎合并高度出血危险透析患者，肝素的应用可增加透析出血并发症的发生风险[7-8]。因此，选择一种合适的血液透析方法治疗肾炎合并高度出血危险透析患者，可在一定程度上使透析出血并发症的发生风险降低。无肝素血液透析治疗是指仅采用0.9%的氯化钠溶液对管路及滤器进行清理，不采用任何的抗凝剂，患者抗凝后出血的概率大幅下降，透析效果较好；该模式安全系数较高，便于医护人员操作，可降低患者在透析过程中出现出血过多的概率，治疗效果确切[9]。本研究结果显示，治疗3个月后观察组患者临床总有效率相较于对照组显著上升，透析出血并发症总发生率相较于对照组显著下降，观察组患者体外循环凝血总发生率相较于对照组升高，但组间比较，差异无统计学意义，提示急进性肾炎合并高度出血危险透析患者应用无肝素血液透析治疗可大大降低出血风险，同时不会增加患者凝血的发生风险，与熊虹辉等[10]研究结果基本相符。

行血液透析治疗的患者多会出现排钾障碍，非血液透析期间血钾水平的升高会引发一系列并发症；尿素氮是蛋白质代谢的终产物，其主要通过肾脏排泄，但肾功能损伤时，其排泄量减少，水平升高；血肌酐是肌酸代谢的产物，其属于肾脏功能的主要指标，水平升高可直接反映患者肾功能损伤[11-12]。本研究中，治疗后观察组患者血钾、尿素氮水平显著低于对照组，表明无肝素血液透析治疗急进性肾炎合并高度出血危险透析患者，可通过降低患者血钾、尿素氮水平，保护患者肾功能，其原因在于，与常规血液透析治疗相比，无肝素血液透析治疗可降低患者体内血钾含量，并使其迅速恢复至正常水平，但对体内血钙含量无明显影响；且其具有较强的清除能力，尤其对小分子物质，如尿素氮，清除效果较好[13]。

综上，急进性肾炎合并高度出血危险透析患者应用无肝素血液透析治疗，可通过降低血钾、尿素氮水平，保护肾功能，并可减少透析出血并发症的发生，降低出血风险，且不增加凝血风险，值得临床大力推广。