分化型甲状腺癌原发灶与颈部淋巴结转移灶不同受体表达差异的研究

王 琪，尹中波，佘丽丽，孙梓程，陈海军，刘 岩

甲状腺癌是头颈部最常见恶性肿瘤，近年其发病率在全世界处于上升趋势，我国甲状腺癌已上升至女性恶性肿瘤第5位，发病率为11.7/10万［1］。甲状腺癌的发生发展受多种因素影响，基因、环境、生活方式、激素分泌等均会影响甲状腺癌的发生［2］。女性和男性的甲状腺癌发病率均从青春期开始快速升高，女性在45～54岁达到高峰，男性在60～64岁达到高峰，女性患者在绝经期后发病率会显著降低［1］。推测甲状腺癌的发生可能与激素水平有关。

甲状腺癌的治疗方式包括手术、放疗、化疗等，目前根治术是主要治疗方法，虽然手术入路不断改善，在颈部美容方面取得较好效果，但术中喉返神经及甲状旁腺的损伤仍时有发生［3］。马芸等［4］统计了不同手术方式术后喉返神经损伤及低钙血症的发生情况，甲状腺全切术加颈部淋巴结清扫、患侧腺体叶及峡部加对侧大部切除术后均会发生喉返神经损伤，两种术式术后均出现了低钙血症。如果能结合内分泌治疗及靶向治疗，将为甲状腺癌的治疗提供新的思路。

目前，临床已将雌激素受体（Estrogen receptor，ER）、孕激素受体（Progesterone Receptor，PR）和人表皮生长因子受体2（Human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）作为乳腺癌患者靶向及内分泌治疗的依据，且有多篇文章报道了乳腺原发灶与转移灶在ER、PR和HER-2表达上不一致，从而调整治疗方案［5-7］。已有文献报道ER、PR拮抗剂可应用于甲状腺癌综合治疗［8］。与乳腺癌一样，甲状腺癌内分泌治疗也需根据原发灶与转移灶表达调整治疗方案。甲状腺癌原发灶与转移灶在ER、PR等生物学表达上是否也存在不一致性，尚未见文献报道。基于此，本研究选择临床最常见的分化型甲状腺癌患者，观察患者原发灶与颈部淋巴结转移灶ER、PR及HER-2的表达情况。

1 对象与方法

1.1 对象 研究方案经院医学伦理委员会批准。前瞻性选取2017年1月～2021年3月于南通市第六人民医院行甲状腺癌根治术的患者。纳入标准：（1）经病理证实为分化型甲状腺癌；（2）行单侧甲状腺癌根治术及中央区淋巴结清扫；（3）于本院初诊，术前未行其他治疗。排除标准：（1）甲状腺癌复发；（2）除淋巴结外伴有其他部位转移；（3）合并其他恶性肿瘤；（4）孕妇。共183例患者符合标准，所有患者均知情同意。

1.2 免疫组织化学检测方法 切片脱蜡：将切片依次浸入二甲苯Ⅰ-二甲苯Ⅱ-无水乙醇Ⅰ和Ⅱ-95%酒精-80%酒精-70%酒精-去离子水冲洗，重复2次。组织抗原修复：切片放入修复盒，加入修复液浸没组织。微波中档修复10 min。取出后自然冷却至室温后取出玻片，磷酸盐缓冲液（PBS）冲洗3次。滴加一抗：滴加3%过氧化氢以阻断内源性过氧化物酶，室温孵育后PBS冲洗3次。吸干PBS后滴加5%血清，37℃封闭。滴加稀释好的一抗，每片滴加50 μL，于4°C保湿盒孵育过夜。滴加二抗：PBS洗片3次，滴加辣根过氧化物酶标记二抗，37℃孵育30 min。显色：PBS洗片4次，滴加新鲜配制的DAB显色液，显色剂覆盖整个组织，观察到显色后冲洗切片终止显色。苏木素复染：切皮置于苏木素内染色，水洗后用1%的盐酸酒精分化，再用自来水冲洗。封片：切片水洗后依次放入：70%酒精-80%酒精-90%酒精-95%酒精-无水乙醇Ⅰ-无水乙醇Ⅱ-二甲苯Ⅰ-二甲苯Ⅱ中脱水透明，最后在通风橱中风干。滴加中性树胶，盖上盖玻片。平放于通风橱中晾干。

1.3 结果判读 由2位对研究不知情的病理科主治以上医师独立进行判读。ER、PR细胞核内出现棕黄色颗粒为阳性表达，每张片随机取5个高倍视野，计算每个视野阳性细胞比例，取5个视野的平均值作为该片的阳性值。阳性比例＜1%为阴性，记为（-）；≥1%为阳性，记为（+）。

Her-2主要为细胞膜着色，染色呈棕黄或棕褐色为阳性表达，同样取5个视野进行判读。细胞膜不染色为阴性（-）；＜10%细胞膜呈较弱棕黄染色，染色间断分布（+）；＞10%细胞膜呈完整的较弱到中等强度棕黄染色，形成环绕（++）；＞10%细胞膜全层呈高强度棕黄染色，形成环绕（+++）；（-）和（+）判读为阴性，（+++）判读为阳性，（++）进一步行FISH检测，经FISH检测提示扩增的患者判定为HER-2阳性，无扩增患者判定为阴性。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0统计软件，计量资料先进行正态检验，如呈正态分布则以（±s）表示，组间比较采用t检验，如呈非正态分布以中位数和四分位间距进行描述，组间比较采用非参数检验；免疫组织化学阳性率等以（%）表示，先进行正态检验，非等级资料同组或组间数据比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 淋巴结转移情况183例患者中73例出现淋巴结转移。73例中男15例，女58例，年龄29～63岁，平均（42.63±13.28）岁。

2.2 原发灶和淋巴结转移灶ER、PR、HER-2表达原发灶中ER阳性表达率56.16%（41/73），41例中在淋巴结表达仍为阳性的31例，占比75.61%（31/41），10例转阴，32例在原发灶ER为阴性患者中8例转为阳性，占比25.00%（8/32），共18例在原发灶和淋巴结转移灶表达不一致，不一致率24.65%（18/73）。原发灶和淋巴结表达的差异有统计学意义（χ2=18.313，P=0.000，表1）。

表1 183例甲状腺癌患者原发灶和淋巴结转移灶中ER表达［例（%）］

原发灶中PR阳性表达率49.31%（36/73），36例阳性患者淋巴结表达仍为阳性的27例，占比75.00%（27/36），9例转阴，37例原发灶PR为阴性患者中7例转为阳性，占比18.91%（7/37），共16例在原发灶和淋巴结转移灶表达不一致，不一致率21.91%（16/73）。原发灶和淋巴结表达的差异有统计学意义（χ2=15.793，P=0.000，表2）。

表2 183例甲状腺癌患者原发灶和淋巴结转移灶中PR表达［例（%）］

原发灶中HER-2的阳性表达率24.66%（18/73），18例 中15例 在 淋 巴 结 表 达 为 阳 性，占 比83.33%（15/18），3例转为阴性，55例在原发灶为阴性患者中8例转为阳性，占比14.55%（8/55），共11例在原发灶和淋巴结转移灶表达不一致，不一致率15.07%（11/73）。原发灶和淋巴结表达的差异有统计学意义（χ2=9.831，P=0.002）。在淋巴结中HER-2阳性率高于原发灶，但组间差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表3 原发灶和淋巴结转移灶中HER-2表达［例（%）］

2.3 ER、PR、HER-2表达不一致与性别、年龄和甲状腺癌分期的关系 不同性别的ER、PR、HER-2表达不一致差异无统计学意义（P＞0.05）。年龄＜55岁患者ER、HER-2不一致率明显高于年龄≥55岁者，差异有统计学意义（P＜0.05）。III～IV期患者HER-2不一致率高于I～II期，差异有统计学意义（P＜0.01，表4）。

表4 ER、PR、HER-2表达不一致与性别、年龄和甲状腺癌分期关系（例）

3 讨论

甲状腺癌病因目前尚未肯定，但雌激素是重点研究的病因之一［9］。中外均有文献报道，甲状腺癌患者的ER水平明显升高［10-11］。ER属于类固醇激素受体家族，除ERα和ERβ两种主要亚型外，还有G蛋白耦联雌激素受体1等亚型。ERα能够促进癌细胞的增殖，ERα激动剂能增强癌细胞增殖、增加抗凋亡蛋白Bcl-2的表达，ERβ能促进癌细胞的凋亡［12］。Zeng等［13］认为，ERα与ERβ比例失衡可能导致了甲状腺癌的发生。雌激素还能与细胞膜上的ER亚型GRP30结合，激活PI3K/Akt信号通路，调节细胞的生长、增殖及凋亡。已有研究发现，与合并其他类型的恶性肿瘤相比，甲状腺癌合并乳腺癌患者比例明显升高［14］。国外学者对4 243例原发性甲状腺癌患者和6 833例原发性乳腺癌患者追踪了2～40年，发现4.3%甲状腺癌患者再发乳腺癌，2.6%乳腺癌患者再发甲状腺癌，这个比率远高于一般人群［15］。值得注意的是，合并甲状腺癌和乳腺癌患者组织中ER和PR的表达明显高于未合并的单发乳腺癌或甲状腺癌患者。

对于乳腺癌患者，目前临床已根据分子分型采用他莫昔芬、芳香化酶抑制剂等内分泌治疗，能使患者更好地获益［16］。同时，也有大量研究发现，乳腺癌的原发灶和腋窝淋巴结转移灶的生物学标志物ER、PR、Her-2、Ki-67的表达情况存在差异，推测这是治疗失败的原因之一［6，17］。本研究观察了分化型甲状腺癌原发灶和淋巴结转移灶ER等生物学标志物的变化，发现ER、PR、HER-2的表达不一致率分别为28.07%、24.56%、15.79%，差异均有统计学意义。这说明甲状腺癌患者的原发灶和转移灶也存在着生物学异质性，值得进一步研究。

本研究分析了ER、PR、HER-2表达不一致与性别、年龄和甲状腺癌分期的关系，发现年龄＜55岁患者ER、HER-2不一致率明显高于年龄≥55岁者；III～IV期患者HER-2不一致率高于I～II期。美国癌症联合会（AJCC）第八版分化型甲状腺癌分期将诊断年龄切点值调整为55岁［18］。本研究据此将患者年龄分为55岁以上和55岁以下组，发现年龄对不一致率有明显影响。同时，本研究III～IV期患者HER-2不一致率升高。HER-2为跨膜糖蛋白受体，其过表达可刺激RAS-RAF-MEK、MAPK、PI3K信号通路，增加肿瘤细胞的转移和侵 袭［19］。HER-2过表达是乳腺癌预后的独立危险因子，与淋巴结、骨等处的转移密切相关。对于HER-2阳性的乳腺癌患者可采用靶向药物曲妥珠单抗等治疗［20］。除乳腺癌外，HER-2在直肠癌、胃癌患者中也存在过表达。国内学者报道，HER-2在分化型甲状腺癌中过表达，并且HER-2阳性与临床分期相关［21］。

甲状腺癌生存率高，整体预后较好，但也存在着一定比例的复发、远处转移。研究ER等生物学标志物的表达，有助于判断患者的预后，同时也为甲状腺癌的内分泌治疗积累数据。本研究初步观察到甲状腺癌患者原发灶、淋巴结转移灶表达存在着不一致性。后续可继续累积病例追踪观察，分析表达不一致性与患者的复发等预后的相关性。