探讨3种评定方法在常规生化检验测量不确定度中的应用价值*

张 娟，姚亚男，胡雪姣，张金华，顾 兵△

(1.广东省人民医院/广东省医学科学院检验科，广州 510080;2.广州南方学院 510970)

测量不确定度是表征合理地赋予被测量值的分散性，与测量结果相联系，是能定量说明检测质量的一个参数[1]。目前，全自动生化分析仪的应用已普及到了国内的各大医疗机构，并随着生化分析仪的上线，实验室检测的精密度和准确性得到了很大程度的提升，同时还减少了人力损耗，提高了实验效率。全自动生化分析仪是由仪器、配套检测试剂和校准品组成的一个完整测量系统[2]，此时也因为测量系统的改变，导致影响测量结果的不确定度来源更广泛，测量不确定度来源包括仪器设备、试剂、基质效应、校准品、生物变异和人员操作等因素[3]。关于生化测量不确定度的评定，国内外实验室分别使用不同的方法。本文旨在探讨依据Nordtest准则的自上而下法、澳大利亚临床生物化学家协会(AACB)建议法(AACB法)和国内文献参考法3种评定方法在常规生化测量不确定度中的应用价值，为临床生化实验室评定测量不确定度和质量管理改进的方向提供参考。

1 材料与方法

1.1 数据来源

收集广东省人民医院检验科生化室2019年质控批号稳定3个月的室内质控(IQC)数据；本实验室参加国家卫生健康委员会临床检验中心2017-2019年的常规生化室间质量评价(EQA)回报结果；Beckman-Coulter生产商提供生化项目的校准溯源性文件；26项生化指标性能验证的批内重复性实验数据。

1.2 仪器与试剂

Beckman Coulter AU5800系列全自动生化分析仪及其配套的实验试剂、校准品和质控品，EQA检测样本由国家卫生健康委员会临床检验中心提供。

1.3 检测程序

参照实验室管理体系作业指导书文件要求对仪器进行校准、质控和定期维护保养。室内质控和能力验证质控品严格按照实验室SOP文件执行，其测量过程与患者样本一致以同等条件检测。

1.4 合成相对标准不确定度(ucrel)计算

1.5 统计学处理

采用SPSS23.0软件对数据进行正态性、差异性和相关性分析。非正态分布的计量资料以中位数(四间距)[M(P25,P76)]表示，组间差异性比较采用非参数检验(Kruskal-Wallis test)，计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义；分量与ucrel之间的相关性采用Spearman相关系数分析。

2 结 果

2.1 26项常规生化指标ucrel的评定结果

分别应用3种评定方法对26项常规生化指标接近质控靶值的两个水平进行合成计算，其各测量不确定度分量及ucrel结果见表1。

表1 26项常规生化指标的ucrel评定结果

续表1 26项常规生化指标的ucrel评定结果

2.2 3种评定方法ucrel结果的差异性分析

3种方法组间的评定结果差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。对3种方法的评定结果进行相关性分析发现有显著相关性，自上而下法与国内文献参考法显著相关(r=0.988，P<0.001)；自上而下法与AACB法显著相关(r=0.895，P<0.001)；国内文献参考法与AACB法显著相关(r=0.885，P<0.001)，其中自上而下法与国内文献参考法的相关性趋势最紧密，见图1。

图1 3种方法评定结果的相关性分析

表2 3种方法评定结果

2.3 3种方法ucrel结果与质量目标Tea、1/2 Tea、1/3 Tea达标率比较

在允许总误差Tea达标率的比较上，达标率均为100%；在1/2 Tea达标率比较上，3种方法间的达标率差异有统计学意义(χ2=8.054，P<0.05)，其中AACB法达标率最高(98%)，其次为自上而下法(88%)，国内文献参考法最低(81%)。国内文献参考法与AACB法的达标率比较差异有统计学意义(Bonferroni校正，P<0.016 7)；在1/3 Tea达标率比较，差异无统计学意义(χ2=2.711，P>0.05)，见表3。

表3 3种方法间评定结果与1/2 Tea、1/3 Tea达标率的比较[n(%),n=52]

2.4 各测量不确定度分量与ucrel的相关性分析

批间不精密度分量在3种方法中均呈极强相关(r>0.8，P<0.001)；偏移分量和批内不精密度分量分别在自上而下法和国内文献参考法中呈显著相关(r>0.6，P<0.001)；校准品分量在AACB法中呈一般相关(r=0.420，P=0.002)，见表4。

表4 各测量不确定度分量与ucrel的相关性分析

2.5 26项生化指标各测量不确定度分量结果分布分析

对26项生化指标各测量不确定度分量进行统计得到各分量分布图，总体上可以直观地看到绝大部分指标的CVB占比总面积相对更大，是影响合成不确定度的最主要分量 。Na和CREA则是以CVBias为主，分别为1.27%，1.36%；6.34%，2.96%。CK和ALT的CVCal分别达到 5.17%和3.55%。其中Cl、Fe、AMY则出现两个浓度水平不一致的结果，结果见图2。

图2 各测量不确定度分量结果分布图

3 讨 论

测量不确定度表示为测量结果的不确定性，是计量规范中的基本概念。其表征可以合理地归因于测量值的分散性，指示测量值的“真实”值范围。它的意义在于当测量不确定度越小，则越接近于真值，结果波动性就越小。测量不确定度的计算在常规临床实验室中被普遍应用，它的目的是协助解释数值结果[7]。临床医师可以根据实验室给出的测量不确定度，在面对检测临界值时，能在疾病的诊断上给予更多的考虑。关于测量不确定度的评定方法，基于内部质量控制数据易获取的特性，国外有学者认为在临床实验室中，计算测量不确定度的最方便和实用的方法是自上而下法[8]。而研究至今，评定测量不确定度的各类分量仍层出不穷，而且各方参与的评价也不尽相同，故对国内外实验室常见的评定方法进行差异性和相关性分析能为评估方法选用提供参考意见。

本文研究以Beckman Coulter AU5800全自动生化分析仪为测量系统，分别选用依据Nordtest准则的自上而下法、AACB法和国内文献参考法对26项常规生化指标进行测量不确定度的评定。在3种方法结果差异性分析上，本研究结果显示3种方法组间的评定结果差异无统计学意义(P>0.05)，且显著相关(P<0.05)。其中，国内文献参考法和自上而下法的相关性最强(r=0.988，P<0.001)，究其原因可能为国内文献参考法计算合成上多引入了一个CVW，所以评定结果是相较偏大的。这也表明这两种评定方法紧密相关，引入CVW是可行的。在评定结果与质量目标Tea、1/2 Tea和1/3 Tea达标率的比较上，AACB法的达标率最高，同时AACB法和国内文献参考法的达标率比较差异有统计学意义(P<0.016 7)，故实验室在参与质量评定时，可以选择达标率更高的AACB法。而合成计算的不确定度分量代表了检验程序的不同特性，分量大小、比例变化则反映了检验程序的质量控制及改善情况[9]。在分量和ucrel的相关性分析上，研究结果显示长期室内质控引入的CVB在3种方法中均占比最大，与ucrel呈极强相关性(r>0.8，P<0.001)，是最主要分量。而在单独比较26项生化指标的各不确定度分量上，分布图结果显示CVBias是Na和CREA测量不确定度的主要分量，CVCal则是CK和ALT测量不确定度的主要分量。

本文研究的不足之处在于，因为涉及使用参与国家卫生健康委临床检验中心的PT数据，对于没有参加PT计划的实验室或者是PT计划未涵盖的项目来说，自上而下法和国内文献参考法并不适用。在影响分量来看，有学者认为不应该将EQA的结果作为不确定度分量来评定，因为EQA的靶值也是由所有实验室参与质量评价结果计算的平均值，而非“真值”[10]，在选用评估浓度来说，测量不确定度评估浓度的选择有3种，分别为正常参考区间上下界值，室内质控品浓度水平和临床建议值或医学决定水平。本研究采用的是室内质控品浓度水平，对于质控品浓度涵盖不宽的项目则无法监测其高值或低值但对临床有意义的浓度。同时计算CVW的批内重复性试验重复测定数据不多，这些都可能导致评定结果有一定的偏差。