肝细胞癌并发感染误诊为肝脓肿1例报道及文献复习*

赵陇成，吴 帆△，冷 雷

(暨南大学医学院附属广州红十字会医院：1.肝胆外科；2.病理科，广州 510220)

肝细胞癌简称为肝癌，是肝脏最常见的恶性肿瘤，因早期无明显的临床症状，发现时多以中、晚期为主。肝癌可有肝区疼痛、肝大、黄疸等症状，若并发感染，则有高热寒战、恶心呕吐等类似于肝脓肿的表现，因而肝癌并发感染极易误诊为肝脓肿。现报道本院收治的肝细胞癌并发感染误诊为肝脓肿的1例病例，结合文献复习如下。

1 临床资料

患者，男，29岁，以“右上腹疼痛伴发热2 d”入院。患者2 d前无明显诱因出现右上腹隐痛，疼痛呈持续性，自觉乏力，伴有发热、畏寒，最高体温达39.6 ℃，皮肤巩膜无黄染。患者否认乙型病毒性肝炎(简称乙肝)、肝硬化病史。查体：腹部平坦，右上腹有压痛，无反跳痛、肌肉紧张，肋下未触及肝脏，肝区叩痛明显。实验室检查显示：白细胞13.16×109/L，中性粒细胞10.89×109/L，淋巴细胞0.94×109/L，肝功能正常。腹部CT显示：肝右前叶下段见一类圆形低密度影，边缘模糊，大小约58 mm×64 mm，增强扫描环壁强化，肿物中央无明显强化，周围片状强化，边缘见环状水肿带(图1A～C)，初步考虑肝脓肿的可能性较大。因患者高热、畏寒症状明显，遂急诊行局部麻醉下肝脓肿穿刺置管引流术，穿刺抽出暗红色脓血样液体，经培养无细菌生长，术后予抗感染等治疗。术后继续完善相关检查显示：肿瘤标志物甲胎蛋白(AFP)高达7 673 U/mL，乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)、乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)和乙型肝炎病毒核心抗体(HBcAb)均呈阳性，乙型肝炎病毒DNA检测结果为9.71×105U/mL，患者AFP明显升高且合并乙型肝炎，不排除肝癌的可能。遂进一步完善腹部彩色多普勒超声(CDFI)检查，结果显示肝回声不均匀，肝右前叶见一混合回声肿物，大小约62 mm×62 mm，以稍高回声为主，内部回声不均匀，内见片状低回声及点状强回声；肿物内部见数个点状血流信号(图1D)，考虑肝癌的可能。再次复查AFP为4 377 U/mL，结合患者症状、AFP水平及影像学检查诊断为肝癌并发感染，遂开腹行右肝部分切除术+胆囊切除术。术中见右肝一大小约60 mm×60 mm的肿物，完整切除肿物，剖开肿物见内含少量黄色脓液。术后病理检查显示(图2)：巨块型低分化肝细胞癌并广泛性坏死，癌组织浸润肝脏被膜；癌旁慢性病毒性肝炎合并结节性肝硬化，血管、神经和胆囊壁未见肿瘤侵犯。免疫组织化学(IHC)结果显示：Hepatocyte、磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3(GPC3)、AFP阳性；细胞角蛋白-7(CK7)、HBsAg、乙型肝炎病毒核心抗原(HBcAg)、血管内皮生长因子(VEGF)阴性,P53(10%)及细胞增殖指数Ki67(15%)阳性。患者术后恢复良好出院，随访至今未见肿瘤复发。

A:平扫CT；B:增强CT动脉期；C.增强CT门脉期；D：CDFI。图1 患者影像学检查

图2 手术标本病理检查(HE染色，×100)

2 讨 论

2.1 误诊原因分析

2.1.1发病年龄与临床表现

肝癌好发年龄为40～50岁，男性发病率高于女性[1]。肝癌患者常有肝炎、肝硬化病史，典型临床表现为肝区疼痛、肝大、黄疸等全身及消化道症状。当肝癌并发感染时，可有高热寒战、恶心呕吐等细菌感染的常见症状，这与肝脓肿的典型症状相似。本例患者发病时29岁，入院时否认肝炎、肝硬化病史，且以高热、腹痛为主要症状，与典型的肝癌临床表现区别较大。对于年龄较小、临床体征比较符合肝脓肿的肝脏占位病变，临床诊断倾向于考虑为良性病变，容易误诊。

2.1.2影像学表现

超声检查是目前肝癌筛查的首选方法，能检查出肝内直径大于1 cm的占位性病变，利用多普勒效应或超声造影剂，还可了解病灶血供状态以判断其良恶性。动态增强CT和多模态磁共振成像(MRI)扫描，是肝脏超声和血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。肝癌在 CT 和 MRI 增强扫描中的典型表现为：癌灶动脉期明显强化，呈现出高密度与高信号，门脉期则降为等密度或低密度与低信号，延迟期癌灶密度与信号强度进一步下降，呈现出“快进快出”的特征[2]。

而典型肝脓肿的CT表现为中央有均匀液化坏死区，边缘有“双靶征”，部分有积气等；超声则显示边界欠清晰的局部低回声；MRI对鉴别不典型肝脓肿有一定的优势，可作为首选的检查方法[3]。肝癌与肝脓肿在具有典型影像学特征时较易区分，但早期肝脓肿处于蜂窝组织炎阶段，病灶尚未液化或仅有小部分坏死液化时二者不易区分；或当肝癌中央区液化坏死并发感染时，癌灶外周因炎症浸润可形成环状水肿带，MRI增强扫描时环形强化的癌灶边界和周围无强化的水肿带可形成伪“双靶征”，易与肝脓肿混淆。

2019版原发性肝癌诊疗规范指出：有肝炎病史；当肝内结节直径大于2 cm，动态增强MRI、动态增强CT、超声造影或肝细胞特异性对比剂增强MRI 4项检查中，只要有1项典型的肝癌特征，即可诊断为肝癌[4]。 本例患者病灶大于2 cm，但增强CT表现与典型肝癌影像学表现不符，且症状与肝脓肿相似，因而误诊为肝脓肿。患者后续进一步完善超声检查，才综合判断考虑为肝癌。

临床上，超声造影诊断的灵敏度明显高于CDFI,且超声造影还可以反映病理分化的程度[5]。相关研究发现，与超声检查相比，CT增强扫描能提高肝癌病灶检出率，减少疾病的误诊[6]。但本病例中，超声检查却优于CT增强扫描，故二者孰优孰劣，仍需进一步研究。

2.1.3实验室检查

目前临床上常用的肝癌诊断标志物为AFP，但其灵敏度和特异度并不十分理想。AFP≥400 μg/L作为诊断肝癌的阈值，其灵敏度较低、漏诊率高，因而有研究推荐以AFP>20 μg/L联合B超检查作为肝癌筛查的阈值[7]。鹿存芝等[8]研究表明，AFP、糖类抗原199(CA199)、α-L-岩藻糖苷酶(AFU)及癌胚抗原(CEA)联合检测可提高肝癌诊断率，AFP水平结合肝功能改变进行对比分析，可减小临床误诊率。近年来也陆续发现GPC3、Dickkopf-1等有成为肝癌早期诊断标志物的潜力[9]。AFP升高也可见于妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及消化道肿瘤。曹卫刚[10]报道部分肝癌患者AFP呈阴性，对于血清AFP阴性人群，可借助血清甲胎蛋白异质体L3(AFP-L3)、异常凝血酶原Ⅱ(PIVKA-Ⅱ)和血浆游离微小核糖核酸进行肝癌的早期诊断。

2.2 治疗

肝癌并发感染误诊为肝脓肿，主要是由影像学诊断错误和医师的临床经验不足所导致的。一般情况下，对于直径大于5 cm明确诊断的单个肝脓肿，在使用抗生素同时应首选超声或CT引导下的肝脓肿穿刺置管引流术。但如果仅凭患者高热畏寒的体征和不完善的影像学检查，在获取肿瘤标志物和乙肝5项检查结果的情况下，急诊行该术式，则会增加误诊的风险。肝脓肿在使用抗生素治疗同时行穿刺置管引流术，患者体温下降更快、病灶消失时间更短、疗效更优[11]。若肝脓肿穿刺置管引流通畅且脓肿无分隔，理论上引流量与肝脓肿体积成正比，当出现引流量较少与其脓腔体积不相称的情况，应注意排查诊断是否正确。

笔者建议对于以高热、腹痛为主要症状，而未明确诊断的肝脏占位性病变患者，第一时间应以退热、抗感染及对症治疗为主；如完善相关检查后，明确诊断为肝癌且中国肝癌分期(CNLC)为 Ⅰa期、Ⅰb期和Ⅱa期者，应积极手术切除，其术后肿瘤复发率明显低于非手术治疗。对于不典型肝癌的诊断，临床上需要联合利用多种影像学检查和血清肿瘤标志物检测，并对这些检查指标的动态变化进行全面分析，避免过于依赖某一项检查结果，从而忽视了其他诊断的可能性。