快速康复外科理念在治疗胸心外科四级手术的实施与思考

王庆淮，谭宁

(广西医科大学第八附属医院暨贵港市人民医院胸心外科，广西 贵港 537100)

0 引言

随着社会的快速发展，人口老龄化和疾病谱的改变，以及环境污染等多方面因素的作用下，肺部肿瘤、胸心疾病患者越来越多，并且手术绝大部分都是四级，手术风险大，治疗难度大、花费多，治疗时间长，抗菌药物使用强度高，平均住院天数长，患者DRG费用严重亏损，已经成为社会和家庭的重要负担。若还是采取以往的治疗模式，患者住院周期增长、术后并发症发生率高，病床周转率低，患者医疗费用增多，耗费大量的医护人力资源，并且最终结果治疗效果不理想、患者不满意。传统的胸心外科四级手术治疗，一般是采用常规大切口手术，经侧胸或正中切口，长大约10cm～25cm，具有视野清楚、手术直观等优点，但是仍有诸多不利的因素：手术切口比较长、损伤大、术中出血多、术后恢复比较慢、住院时间长、住院费用高、并发症高等缺点，而且随着技术的快速发展，目前出现了FTS，并且已经应用于临床中，同时取得了理想的治疗效果。胸心外科四级手术具有特殊性与复杂性。因此探索应用FTS在胸心外科四级手术中的应用模式，对于胸心外科的科室建设、学科发展具有非常重要的意义。

1 目前胸心外科四级手术治疗模式的不足

胸心外科四级手术是人体中手术难度最大、最复杂的手术方式之一，具有手术时间长、费用高、并发症高的特点，所以非常有必要进行探索，FTS理念在胃肠外科围手术期的应用较多，其安全性和可行性均得到证实，而在胸外科围手术期的应用相对较少[1]。胸心外科四级手术，是人体中最大手术、最复杂、手术时间长、治疗时间长、并发症高、治疗费用多等特点，一直以来是采用常规开胸手术方法治疗，手术切口长，治疗费用多、并发症多。随着腔镜技术的发展与成熟，胸外科已经进入微创化、精准化医学时代，减轻医源性创伤、加快康复外科成为胸外科未来发展的主线[2]。

2 常规开胸手术与FTS手术方式治疗围手术期治疗流程的情况比较

在FTS手术治疗中，如胸心外科常见的疾病：自发性气胸肺大疱切除术、原发性手汗症手术、肺楔形切除术等手术治疗，已经应用保留自主呼吸非气管插管静脉麻醉单孔胸腔镜手术治疗，手术治疗时间短、费用少、住院时间短等优点，这些病种在DRG费用中更加具有优势，所以FTS在胸心外科四级手术的实施具有非常重要意义，符合技术发展、科室发展的双重意义。见表1。

表1 常规开胸手术与FTS手术方式治疗围手术期治疗流程的情况比较[3]

3 FTS实施的优势与措施

随着技术的快速发展，FTS的广泛应用，尤其是电视胸腔镜(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)的应用及微创手术方式的快速发展，在快速康复理念中，最关键的因素仍然是手术方式的改变，由常规开胸手术方式变成微创手术方式是整个快速康复理念实施中最关键的因素，FTS在胸心外科四级手术中实施具有手术时间短、病人费用少等优点，目前手术方式选择、麻醉、ICU、康复等多个学科，只有每个学科互相分工，互相帮助，互相协调才能够让快递康复理念真正得到有效的实施，才会取得更好的效果，才是最佳的治疗方案。FTS理念是结合麻醉、护理及外科手术等多学科协作，核心在于优化围术期的治疗和护理措施，减少并发症及应激反应，加快康复为前提的前沿技术和理念[4-5]。

FTS实施的一系列措施包括：(1)患者入院后即开始实施FTS，即对病人制定一个个体化FTS有效方案计划，并且有效地实施；(2)术前有效的宣教，通过有效的沟通，利用微信、视频等现代化通讯工具向病人及其家属进行多方面沟通并说明FTS的优势，争取患者全面配合治疗；(3)术中控制输液量，应用暖风系统保护患者的体温；(4)术中微创手术模式的应用，我们一般采用胸腔镜或者机器人手术，达到微创治疗的效果，这是最关键的一步；(5)术后麻醉镇痛的应用，根据患者病情需要，术后留置镇痛泵，随时进行镇痛作用；(6)ICU的作用，根据患者病情的需要，术后转入ICU后，要随时与ICU的医务人员一同制订有效的治疗方案，并跟踪治疗方案的实施与效果；(7)出院指导随访情况，一般患者在术后3～5天无其他情况，并且病情平稳，拔除胸腔闭式引流管，可以出院，指导患者出院后到专科门诊换药，择期拆线，定期复查；(8)微创无管化技术应用，根据患者手术的情况采取非气管插管静脉复合麻醉，不留置胸腔闭式引流管、尿管；(9)昂贵药品、高价值耗材的应用，这是引起变异、出现高倍率一个重要指标；(10)医疗资源的重新分配与利用，这是控制总费用的关键因素，涉及检验科、功能科、手术室、麻醉科等多个学科，多个学科要互相的帮助，互相支持，共同制定一个完善的、有效的治疗方案。FTS理念强调各种措施的优化组合，产生协同作用，以减少围手术期应激，减少并发症，加快患者康复[6-7]。

4 结语

丹麦外科医师 Kehlet于2001年提出快速康复外科(fast track surgery，FTS，又称 enhanced recovery after surgery，ERAS)理念，其指通过外科医师、麻醉师、理疗师、护士、营养师等学科组成一个综合治理团队，通过术前、术中及术后优化各种传统治疗措施，将现代医学的新理论、新技术通过整合而与传统治疗、护理方法改进组合，微创手术的实施，从而减少手术的相关损伤、并发症发生，以便达到患者术后的快速康复的效果。而微创手术方式有效的实施是快速康复最重要、最基本的条件。随着医院的改革，DRGs、RBRVS绩效分配方案的快速实施，对临床各科室影响非常大，涉及了资源的重新分配。而FTS的实施，更加促进科室之间的关系更加紧密、相互促进、并实现学科快速提升。因为只有使患者及时手术治疗、术后达到快速康复效果、缩短住院时间、减少并发症发生，才能使科室的效益达到最大化，所以说FTS的顺利实施，更是科室之间的紧密合作的结果。

手术方式有效的实施是快速康复最重要、最基本的条件。不管采取任何的手术治疗方式，必须要结合时代的技术、政策来提高治疗的效果。目前再采用以往的治疗方式，已经不符合DRG付费的要求。我们必需坚持需求导向，不断的跟住专科学科前沿，推进专业的发展，提升专科手术技能，提高专科科研能力，大胆的进行创新，与时俱进，提高治疗的综合能力。FTS理念是胸外科医学观念的更新、胸外科医学模式的优化，并不增加胸外科围术期并发症，节省了有限的医疗资源，具有更高的临床及社会价值，值得大力推广[2]。快速康复理念的应用对各项指标的改善具有积极的作用，对于提高治疗效果，降低并发症、降低费用就现实意义，减少高倍率病例的发生，达到或最接近DRG费用的目的。中国医疗体制下DRG付费的实施，促进学科的改革、长远发展至关重要。疾病诊断相关分组 (DRG) 在考虑病例个体特征的基础上，以病例的诊断和 (或)操作为基本依据，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG 组中[8-9]。医院采用DRG指标进行绩效考核体系中，既能使其发挥引导临床医疗发展方向的作用，又能规范医生医疗行为[10]。通过我院医疗管理中的应用DRG 分析可以看出，DRG作为现阶段的医疗管理辅助手段，具有其他传统统计工具所不具备的独特优势[11]。

在目前治疗胸心外科四级手术中，FTS能否顺利实施、以及能否达到预期的效果，那么最关键的因素仍然是科室、医-护之间的有效沟通、协调、相互促进、各自发挥自己的专业特长、积极性、主动性，是一把双刃剑，只有共同把这项工作做到完美无缺，才会更加促进与调节科室、医、护之间的能动性、发辉积极性，达到患者、医院、医-护之间更加满意的治疗模式，提高临床治疗、工作效率、成本效益均衡发展，医、护、教、研相互促进实现学科快速提升，适应现代医院发展的要求。本文仅对快速康复外科理念在治疗胸心外科四级手术的实施及思考的初步探索，今后将进一步进行研究与思考。