中医临床护理路径联合集束化护理模式在腰椎间盘突出症保守治疗患者中的应用

吴杰倩

(广州中医院大学深圳医院，广东 广州 510000)

0 引言

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH) 是骨科临床的多发疾病，是指椎间盘纤维环破裂后，其髓核连同残存的纤维环核覆盖其上的后纵韧带向椎管内突出，压迫邻近的脊神经根或脊髓所产生的症状[1]。临床上以腰3-腰4、腰4-腰5、腰5-骶1椎间盘突出最为常见，常表现为腰痛、下肢放射痛、麻木[2]。目前LDH治疗方法主要有保守治疗和手术治疗，手术治疗因创伤大而往往不被患者接受，故保守治疗被医患双方作为首选的治疗方法[3]。腰椎间盘突出症发病率及复发率高[4]，对患者的日常生活质量和工作造成了不良影响，为其实施有效的治疗干预和护理干预十分必要。临床护理路径 (clinicalnursingpathway, CNP)，是指依据每日标准护理计划为一类特殊病人设定的住院护理模式，是对服务对象提供最佳护理质量的一种管理模式。集束化护理是将一系列有循证基础、相互关联并证实有效的措施组合在一起形成的护理方案，旨在保证病人住院期间得到最好处置，该方案通常包括 3～5 项简明、操作性强、被临床认可的循证实践措施，具有可操作性、目标性、时间性、序贯性[5-8]。本研究基于腰椎间盘突出症的中医护理方案制定其中医临床护理路径，同时联合临床证实有效的中医护理集束化措施，探讨该模式在临床护理中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月—2020年11月就诊于广州中医药大学深圳医院骨科病房的100例住院病人为研究对象，所有病人均符合国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》[9]中的腰椎间盘突出症诊断标准。纳入标准： ①符合腰椎间盘突出症诊断标准；②年龄18-60岁；③腰椎未接受过手术治疗；④同意参与本研究，签署知情同意书； ⑤智力及理解力正常，能够与护理人员正常沟通，理解并执行护理人员的指导；⑥ 肢体功能无严重受限。排除标准： ①曾接受正规非手术治疗6个月无效者；②近3个月内参加过或正在参加其他临床研究者；③短时间内肌力明显减退，肌力＜Ⅲ级者；④有马尾压迫症状者；⑤影像学诊断为椎间盘完全突出脱垂，有手术指征者；⑥有腰椎严重创伤史和腰椎手术治疗史者；⑦妊娠或准备妊娠的女性；⑧有胃、十二指肠溃疡及胃肠道炎症病史；⑨合并严重原发性疾病及结核、椎体畸形、恶性肿瘤、精神病病人。剔除标准：①在试验期间接受其他治疗方法者；②在试验期间出现外伤而致腰椎骨质受损者；③在试验期间罹患其他疾病，研究者认为不再适合继续参加研究者。脱落标准：入组后由于各种原因未能完成研究的病例，包括受试者依从性差、不能配合试验者以及自行退出的病例。将100例病人采用区组随机化法等分为对照组和试验组，试验组中男26例，女24例；年龄28-53岁，平均(40.18±8.27)岁。对照组中男27例，女23例；年龄28-60岁，平均(42.04±9.75)岁。两组患者性别、年龄等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。本次研究已通过我院伦理委员会的批准。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

两组病人均采用中医综合保守治疗方案，包括注射丹参酮注射液、手法按摩、红外线照射治疗、低频电治疗等，每日1次，10d为1个疗程。

1.2.2 护理方法

1.2.2.1 对照组

实施常规中医护理干预，合理按照医嘱实施护理工作，按照腰椎间盘突出症中医护理方案内容结合患者病情给予患者全面的健康教育，未对每日的护理工作内容进行制定。

1.2.2.2 试验组

实施中医临床护理路径联合集束化护理措施干预。①由科主任、护士长、主治医师、护理责任组长、责任护士组成CNP 联合集束化护理模式小组；②根据优质护理规范要求、腰椎间盘突出症中医护理方案[10]，设计临床路径表；③严格按照循证医学原则，设计集束化护理方案，并将其纳入中医临床护理路径表单；④对护理人员实施中医临床护理路径、集束化护理方案相关知识的培训，使其按照已制定的CNP联合集束化护理方案进行干预，督促责任护士实施相关护理，注意相关禁忌证，护士长、护理责任组长督查实施情况、评价实施效果。具体内容如下：

1.2.2.2.1 入院当天

①护理评估，按照中医四诊方法进行整体评估，了解病人主症、舌、脉、二便、睡眠、胃纳等情况；②健康宣教，包括入院宣教、饮食调护知识、功能锻炼方法、高危风险相关宣教指导等内容；③证候施护，针对病人的主症落实护理措施，如疼痛护理、体位护理、生活协助等，同时根据辨证结果与主管医生讨论选取适宜中医护理技术实施，如耳穴埋豆、艾灸、拔罐等。④遵医嘱完成治疗，协助病人完善各项入院检查。

1.2.2.2.2 住院日

①动态进行护理评估，每天由责任护士按照中医四诊方法进行整体评估，了解病人主症及其他情况的变化，了解中医护理适宜技术应用后的效果；②了解病人对于健康宣教的掌握情况，重点是了解饮食调护知识和功能锻炼知识的掌握情况，根据病人病情变化和掌握情况进行新内容的宣教或者是强化之前的宣教内容；③根据辨证结果调整护理计划和适宜技术的选择；④遵医嘱完成治疗。

1.2.2.2.3 出院前1d-出院当天

①护理评估，评估护理路径完成情况，完成主症评分，适宜技术应用效果、依从性评分；②出院宣教，包括出院流程以及出院后生活起居、饮食调护、功能锻炼、情志调理相关知识；③满意度调查。

1.2.2.2.4 腰腿痛的集束化措施

①评估疼痛诱因、性质，进行疼痛NRS评分[10]；②体位护理：急性期严格卧床休息，予卧硬板床，保持脊柱平直，指导轴线翻身方法。恢复期，下床活动时佩戴腰托加以保护和支撑，指导正确起床方法和腰托佩戴方法[10]；③生活照护：评估病人腰部活动、下肢感觉、运动情况，做好腰部、腿部保暖，防止受凉，协助病人生活料理[10]；④NRS疼痛评分≥6分时，遵医嘱给予口服或静脉止痛药物治疗，用药遵循三阶梯止痛药物用药原则，同时指导深呼吸放松方法[11-12]；⑤4分≤NRS疼痛评分＜6分时，遵医嘱给予腕踝针治疗，根据病人疼痛的部位选择进针区域，主要选择下5、下6两区，留针30min，1次/d[13-14]； ⑥NRS疼痛评分≤3分时，予耳穴贴压(耳穴埋豆)，取神门、交感、皮质下、肝、肾、腰骶椎、坐骨神经等穴位[15]，采用无痛压穴法，按压3次/d，每次3-5min；⑦NRS疼痛评分≤3分时，对辨证分型为气滞血瘀、寒湿痹阻、肝肾阳虚证者给予艾灸盒进行艾灸治疗，取肾俞、大肠俞、腰阳关、阿是穴等穴，每日1次，每次30min[16-18]。

1.3 评价指标

①疼痛数字等级(NRS)评分，用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0代表无痛，10代表重度疼痛，由患者自己圈出或说出能代表其疼痛强度的数字，在病人入院时、入院后1天、入院后3天和出院时进行评价；②相关知识知晓度：采用我院病历书写规范中健康教育记录单评价，包括入院教育、住院教育和出院教育等 19 项内容，病人复述16 项以上视为知晓，在病人出院时进行评价；③病人满意度：采用我院客服部门的格式化调查问卷表评价护理服务部分，包括入院介绍、护理技术、护理服务、疾病相关知识告知等 6个条目，每个条目 0～10 分，总分 60分，最后统计问卷总分，得分＞54 分视为满意，在病人出院时进行评价。

1.4 统计学方法

运用SPSS 25.0对数据进行统计分析，计数资料用率或百分比表示，行卡方检验检出组间差异；计量资料用均值±标准差表示，组间差异用独立样本t检验检验(t检验)。P＜0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人入院时(T0)、入院后1天(T1)、入院后3天(T2)、出院时(T3)腰腿部NRS疼痛评分比较

见表2。

表2 两组病人腰腿部NRS疼痛评分比较(±s)

表2 两组病人腰腿部NRS疼痛评分比较(±s)

组别 疼痛T0 疼痛T1 疼痛T2 疼痛T3试验组 8±1.41 3.02±0.8 1.52±1.05 1±0.83对照组 7.88±1.48 4.96±2.3 1.92±0.9 0.92±0.8 t 0.415 -5.630 -2.040 0.489 P 0.679 ＜0.001 0.044 0.626

2.2 两组病人出院时对于健康教育相关知识知晓度和满意度比较

见表3。

表3 两组病人出院时相关知识知晓度和满意度比较(±s)

表3 两组病人出院时相关知识知晓度和满意度比较(±s)

组别 满意度 健康知晓度试验组 57.4±2.03 17.56±1.13对照组 42.7±7.73 13.2±1.88 t 13.004 14.038 P＜0.001 ＜0.001

3 讨论

LDH 属中医学“腰痛”“腰腿痛”“痹证”范畴，多因慢性劳损损伤经络导致血瘀气滞，外加风邪侵体，使病情缠绵不愈[19]。目前针对腰椎间盘突出的非手术治疗中，中医治疗以治疗手段多，副作用小，效果肯定，成为很多病人首选的治疗方法，其中包含很多中医护理技术如耳穴埋豆、艾灸、刮痧等。中医护理方案的应用效果表明，80% -90% 的 LDH患者经过中医保守治疗能得到有效缓解[20]。实践证明，在LDH治疗过程中配合标准化的、有效的中医护理干预，可促进其疗效的提高和症状的改善。

3.1 中医临床护理路径联合集束化护理模式对腰椎间盘突出症病人主要临床症状的影响

护理路径联合集束化护理模式是当前临床上较为科学、高效的护理模式，其集束化成分可以加强护理工作的连贯性、完整性和持续性[21-24]。本研究基于LDH的中医护理方案和循证，制定LDH的中医临床护理路径表，其中包含针对腰腿痛的集束化措施。结果显示：入院后1天和入院后3天NRS评分试验组低于对照组，且P＜0.05，具有统计学意义。而且，从表2可以看出，入院后1天试验组疼痛评分是明显低于对照组，差异具有显著性，说明通过辨证使用中医技术结合药物规范化镇痛，对于不同疼痛程度的病人及时采取相应的措施，能够起到更好的镇痛效果。

3.2 中医临床护理路径联合集束化护理模式对腰椎间盘突出症病人健康教育相关知识度、满意度的影响

腰椎间盘突出症的发生与生活方式有密切关系，不良的生活方式和习惯，如提重物、重体力劳动、长时间驾驶及肥胖等因素都能诱发腰椎间盘突出症。腰椎间盘突出症病人多伴有腰椎稳定性和周围肌力的下降，而这两者是腰痛的重要诱发因素，通过适当的功能锻炼能够提升腰背肌力量，改善病人腰椎稳定性并减轻症状，因此通过健康教育帮助病人掌握相关知识有重要意义。然而目前临床护士由于个人业务能力、表达沟通能力的差异，健康教育内容不统一。还有护理人员可能会因为忙碌或其他原因健康教育内容不全面。由表3可以看出试验组健康教育相关知识知晓度、患者满意度均较对照组高，且差异具有统计学意义。说明通过中医临床护理路径表单中关于健康教育内容的规范、统一，让护士知晓健康教育的时机、内容要求，避免遗漏；同时通过上级护士对路径表单中健康教育内容执行情况的检查，以及对下级护士健康教育内容的查漏补缺，既督促下级护士及时完成健康教育，又使得病人获得了全面、规范的健康教育内容。同时，由于护士按照路径进行健康教育与患者接触时间增多，通过健康教育使得护士专业形象提升，病人对于护士信任度提升，满意度优于对照组。

3.3 中医临床护理路径联合集束化护理模式对护士的影响

护士在病人住院期间根据护理路径对不同阶段的病人进行动态辨证，根据辨证结果选取有效的护理措施，进行有针对性的健康教育，同时和病人积极沟通，了解实施效果，及时调整施护方法，在这个过程中护士的中医临床思维得到锻炼。对于低年资的护士来说，遵照路径单内容开展护理工作，有利于护士将中医施护内容熟记，提高护士中医技能施护能力。对于高年资的护士来说，可通过路径单执行情况进行中医护理方案落实情况的检查，并进行有针对性的指导。

3.4 中医临床护理路径联合集束化护理模式对护理质量的影响

中医临床护理路径联合集束化护理模式是贯穿病人住院始末的兼具标准化和个性化的护理方式，既保证了护理的同质化，又促使护士进行辨证施护，有利于临床护理质量提升。

4 本研究的不足之处

缺少针对护士群体的观察指标，对于应用此方法对于护士知识、能力、态度的影响不能定量或定性研究；增加对于不同年资护士使用中医临床护理路径联合集束化护理模式后的研究指标数据收集，扩大研究的广度、深度，进一步探究其应用效果，是本研究组进一步的研究方向。