乳腺癌手术同期植入术侧输液港患者的网络随访式教育

黄婉维，李娜，黄玉婷

(中山大学肿瘤防治中心乳腺科，广东 广州 510000)

0 引言

乳腺癌治疗是一个全程规范化，患者术后需完成化疗、放疗、靶向、内分泌等综合治疗。大部分化疗药物对血管存在不同程度的刺激，易发生药物渗漏、静脉血栓形成等[1-2]。静脉输液港是植入皮下，可供患者长期使用的静脉输液装置，置入后需长期维护。既往研究发现，留置输液港在院内并发症能有效及时地解决，但很大一部分患者对院外远期并发症的关注和处理不足。输液港常见的远期并发症有血栓、肢体活动障碍、上肢淋巴水肿以及维护不当引起的堵管及感染等并发症，降低了输液港的使用性能和寿命，从而影响患者术后康复。随着智能手机的普及，网络随访式健康教育成为患者出院后的随访方式，专科护士通过移动护理平台，对患者进行相关随访及个性化健康宣教，有助于提高患者对输液港的自我管理，降低远期并发症发生率，从而改善护理结局[3-4]。因此，为患者做好静脉通道的选择、规划与建立十分重要，本组患者经过医护患三方讨论评估，为患者实施乳腺癌切除同侧置港术。既往研究发现，留置输液港院内并发症得到很好的护理及解决，但对于院外远期并发症的处理关注不足。院外远期并发症常见于：血栓、肢体活动障碍、上肢淋巴水肿、及维护不当引起的堵管及感染等并发症[5-6]对于患者的预后及输液港的使用性能及寿命有极大的影响。基于缺乏在乳腺癌切除同期同侧置港术后对于术后的康复、患肢活动及远期并发症影响的相关论证支持。本科室从2017年1月至2018年9月对510例乳腺癌患者在全麻下行乳腺癌切除+输液港植入术，术后经过精准化护理顺利出院，但基于患者的居住地域、个人经济、家庭支持、文化水平、就医依从性等多方因素，患者在术后功能锻炼、输液港维护、居家护理，术后带港远期的护理质量难以保证，因此，本区静疗专科护士借助移动护理平台，对以上510例患者进行随访及个性化健康宣教，帮助其做好远期并发症的护理，改善护理结局，使护患取得了双赢的局面。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月至2018年9月收治的510例乳腺癌术中同侧植入输液港的患者。纳入标准：①术前病理学确诊为浸润乳腺癌；②浸润性肿物大于2CM；③淋巴结阳性；④HER阳性；⑤组织学分级3级；⑥年龄在18到70岁。患者均为女性，平均年龄48.02岁。所有患者均使用巴德植入式输液港 6 Fr/钛金属，术后均行化疗，其中加行靶向的(100)例。

1.2 随访方法

由一名导管专科护士、两名护理组长、两名高级护士组成本病区输液港维护小组，组内成员掌握随访方法、乳腺癌专科及输液港维护知识。小组成员与主管教授、护长共同讨论确定随访方案，具体实施如下：静疗专科护士对患者资料进行整理分析，输液港维护小组成员从患者出院开始，在每程化疗或靶向治疗前一周通过移动护理平台(电话随访及微信平台)对患者术后康复情况、留置输液港远期并发症情况进行回访调查，给予个性化健康宣教，对患者提出疑惑给以解答，建立微信群，便于患者上传资料，利于对病情的判断与记录。每次时长15-20min，每月一次，为期一年纵向管理。同时，小组成员每月整理随访情况，提炼常见并发症，分析其发生原因，并制定可行的护理措施。

2 结果

本研究中510例患者经过输液港护理小组为期一年的回访及个性化健康宣教，术中置港远期并发症发生率低，见表1。回访中发现，患者对患肢淋巴水肿的预防和护理，肢体活动障碍的预防相关知识了解较少，因此仍有13.14%的患者发生上肢水肿。85.46%的患者均通过使用输液港顺利完成后续治疗。

表1 510例术中乳腺癌切除术中置港远期并发症发生率一览

3 讨论

在随访中总结出以下关于乳腺癌切除术中留置输液港远期并发症预防和护理的四大重点。

3.1 血栓的预防和护理

既往研究显示输液港最常见的并发症是导管相关性血栓，发生率为2%～26%。而乳腺癌患者留置输液港行化疗治疗期间其血栓发生率为31.3%[7]。为了降低输液港血栓形成的机率、保证其性能及安全性、延长使用寿命，总结以下护理措施：(1)自我观察观察输液港植入部位及皮瓣伤口是否发生红肿痛、流脓、局部皮温是否升高，患侧肢体有没肿胀疼痛，体温升高情况；(2)血象监测：定时监测血象(CB6)及跟踪报告；(3)影像检测：定期行彩超及X光观察评估；(4)活动指导：术中同侧置港，患肢处于锻炼恢复阶段，活动相对减少，血流减慢，指导患者按照术后三阶段每日三次进行活动锻炼，促进血液循环，预防血栓的发生；(5)血栓的处理方法：①怀疑发生血栓时，要进行血管彩超检查，确定其栓塞部位，局部抬高制动。②遵医嘱用药，可用低分子肝素4100U皮下注射，口服利伐沙班，多饮水，降低血液粘稠度。③服药后定期复查彩超查看血栓情况，对于有抗凝禁忌证的病人，须考虑拔除导管。④输液港护理小组跟踪处理，全程管理。指导患者通过微信平台、云诊室等与医护士沟通，发现异常及时处理。

3.2 肢体活动障碍的预防和护理

上肢功能障碍是乳腺癌术后最常见的并发症，发生率为36%～65%，以术后三个月为高峰。术后早期合理的功能锻炼可有效地帮助患者恢复患肢功能、防止废用性肌肉萎缩[8-9]，术后活动障碍预防大于治疗：(1)静疗专科护士在随访时评估患者肢体活动情况包括肩关节前屈、后伸、内旋、外旋、内收、外展等，若出现肢体活动障碍时应重点评估肢体活动受限的部位与范围、受限的程度以及痛点及僵硬程度。与患者共同制定个性化的锻炼计划，在锻炼时机、时长、频率、力度等多方面综合并给予相应的指导评价，每日三次，每次15-30min。日常可增加有氧运动：如步行、健身操、游泳、自行车、原地跑、爬楼梯、太极拳、八锻锦；运动时需注意避免长时间提重物、长时间维护同一个姿势、突变加速的运动。(2)瘢痕舒缓：瘢痕挛缩的发生可影响局部血液循环及淋巴回流，严重时可引起关节活动受限及肢体畸形。术后伤口愈合后进行瘢痕舒缓可有效减少因瘢痕挛缩引起的淋巴回流受阻、肩关节活动能力下降，及胸部的紧缩感。具体方法：在放松状态，将润肤乳液涂抹在伤口周围，用手指腹进行按摩、对突出的瘢痕组织进行轻轻按压，可舒缓瘢痕组织。配合瘢痕膏、瘢痕贴的使用可收到满意的疗效。(3)静疗专科护士定时利用移动护理平台向患者发放功能锻炼健康知识，同时邀请家属参与，提高患者锻炼的积极性和依从性。

3.3 患肢水肿的预防和护理

患肢淋巴水肿常发生在术后数天、数月、数年，其发生率与时间增长呈正相关，既往研究示乳腺癌术后发生患肢淋巴水肿的约为7.2%～82.2%，且随着时间的推移而增加其发生因素与手术方式及淋巴结清扫范围、放化、瘢痕挛缩、肥胖、缺乏运动、患肢保护不当等有关[10-12]。其发生会直接影响患肢功能及日常生活质量，因此做好术中同期同侧置港的肢体护理，积极预防术后患肢淋巴水肿，提高患者术后康复质量，改善日常生活质量极其重要。(1)臂围监测：淋巴水肿症象的自我观察与护理，指导患者做好双臂围测量并记录，严格定点定时测量，定点：双上肢自然下垂，在肘关节鹰嘴突最高点中心各画一垂线和水平线，由同一人分别于水平线下5 cm和线上10 cm处用卷尺水平分别测量臂围2次，取均值，计为AC下和AC上；臂围=(AC上+AC下)/2[13]。定时：每日晨起。(2)早期徒手淋巴引流：具体方法：按离心性顺序开通患侧淋巴通路，再用指腹进行瘢痕舒缓，选用环状推进、旋转推进、勺状推进的手法，对患肢进行向心性抚摩，手法应轻柔[14]，每日三次，每次10分钟。(3)加强患肢功能锻炼安排合理适量的运动，如等速肌力训练、渐进性阻力运动，有阻力运动能增加患肢肌力，促进患肢淋巴回流，加强淋巴收缩，减少淋巴水肿[15]。(4)居家防护：指导患者按照2003年美国淋巴网站(NLN) 提出的18条预防上肢淋巴水肿指南来进行居家护理。对日常生活中存在的高风险行为进行重点提醒，让其规避。日常需做好患肢的皮肤护理，每日用温水抹洗，避免患肢使用暴力，避免受伤受压，防感染的发生。(5)体重管理：肥胖是淋巴水肿发生的独立因素[16]，做好术后的体重管理对预防淋巴水肿的发生及降低复发的风险有重要的意义[17-18]，我们应指导患者做好合理饮食，结构均衡，避免暴饮食，合理运动，维持正常体重，定期监测，必要时请营养师介入干预。(6)社会家庭支持：对患者及家属进行个性化宣教，邀请其共同管理患者的康复工作，关心陪伴患者，减少患者负性情绪发生，定期复诊，促进康复。输液港维护小组每月与患者进行回访时，发现有水肿症兆及异常及时转介淋巴水肿门诊。

3.4 长期留港患者的定期维护和管理

研究显示长期留置输液港，其并发症的发生与四个高风险因素有关：维护间隔、植入蝶翼针、脉冲式冲管、沐浴时机[19]。为了更好地提高患者对输液港的维护依从性及输液港使用时长、输液港性能保护等，减少非计划性拔管的发生，我们应做好乳腺癌患者留置输液港的远期管理和护理。(1)建立个性化的维护时长：患者化疗结束后可与靶向治疗同步进行，若不需要靶向应按国际维护标准为28天一次，减少患者往返医院的次数与经济花费，避免患者延期维护。(2)同质化的维护学习：与患者共同确认国际标准化的维护工具：蝶翼针的选择，避免使用普通针头进行维护或避免同一部位反复穿刺以增加其对输液港性能及血管的破坏。向患者及家属进行输液港维护宣教，说明其维护的重要性，向其介绍标准的维护方式，生理盐水及稀释肝素液的使用，正确的脉冲式封管方式，维护表的登记使用，确保患者及家属对精准化的维护知识有一定的掌握，以此可以与基层医院的医护人员共同参与输液港的维护工作，避免非同质化护理造成对输液港的破坏及对患者带来不必要的伤害。(3)协助患者选择维护定点医院：本院患者来自全国各地，离院后患者不能及时回院进行各种维护及复查，从而使其对输液港的维护依从性降低，护士患者及家属共同参与，指导选择离居住地就近的医疗机构，提高其维护依从性，减少其在维护路途上不必要的开销与麻烦。(4)沐浴时机：指导患者进行输液港维护当天穿刺点保持干燥，其余时间可正常沐浴。(5)互联网+移动护理平台：向患者及家属介绍互联网+护理服务，由专业医护人员上门为其进行输液港维护，减轻家庭成员压力，减少来回医院路途上的花费，可以得到同质的护理服务及护理疗效。(6)友科合作：与导管门诊合作，建立维护收费套餐，减少患者就诊维护等待时长，优化维护流程。(7)自我管理干预-留置输液港的居家观察与护理：①观察输液港植入部位及皮瓣伤口有没发生红肿痛。②日常生活中避免撞击患侧胸部，患肢过伸及使用暴力，避免长时间咳嗽，防止输液港移位及底座翻转。③患侧置港肢体保护：避免患肢测量血压，因测量血压加压后血液反流至管腔内滞留，形成血栓导致导管堵塞[20]。④局部皮肤护理：输液港置于皮下组织，此处皮肤霏薄，缺少肌肉组织保护，血液循环减慢，日常生活中应避免增加此处的机械性摩擦，同时应做好局部皮肤清洁，减少感染的发生。(8)做好并发症的就诊处理流程指引。

4 小结

4.1 乳腺癌切除术中同侧置港远期并发症护理的局限性

乳腺癌治疗是一个全程规范化治疗，患者术后需要完成化疗、靶向、内分泌治疗等，根据肿瘤患者的病情特性如三阴型乳腺癌、晚期乳腺癌、HER-2阳性患者等术后治疗复查观察期较长，部分患者在完成化疗治疗后不能及时拔出输液港。基于乳腺癌切除术中同侧置港，对术后伤口皮瓣、患肢护理、及输液港的护理更为严格，且大多患者对输液港维护知识缺乏、家庭支持缺失、经济低下等，在治疗完成后对输液港的维护不予重视，容易引起各种并发症的发生，患者长期留置输液港的院外维护是临床延续护理上的一大难题。

4.2 乳腺癌切除术中同侧置港远期并发症护理重点

乳腺癌切除+同侧置港术，输液港留置在病变侧，此处皮瓣菲薄、血运较差，同时患肢活动处于恢复功能，患者不能经常活动上肢而引起患侧血流减速，促进血栓及水肿的发生。术后远期并发症预防护理重点应放在伤口愈合情况、肢体活动、水肿情况及输液港维护管理方面。

4.3 乳腺癌切除术中同侧置港的优势

首先，乳腺癌切除术中同期置港能保证肿瘤切除治疗，同时符合肿瘤治疗血管通道安全指南的要求，能够减少外周静脉炎及化疗药物外渗的风险。经过随访行个性化宣教护理并未增加乳腺癌患者相关远期并发症的发生。其二，术中同期置港可避免患者术后在健侧胸壁切开皮肤放置输液港，可减少患者再次手术的恐惧感及对身体与精神创伤，还可避免健肢因留置输液港引起的活动受限，能提高患者术后的日常生活自理能力，提高生活质量。

乳腺癌术中同侧植入输液港是近几年来的一种优化治疗的新式手术方法，但是输液港作为一个无菌异物放置在伤口皮瓣处，给术后伤口的护理增加了难度和感染的机率，在院外的延续护理中也存在一定的风险，比如导管断裂、堵管等风险会增加。笔者通过对本区504例术中置港患者的随访资料进行回顾性分析，总结得出通过随访式健康教育方式对于此手术患者的康复愈后及相关远期并发症发生没明显差异，带港患者院外远期维护依从性有所上升，让患者获益。基于现阶段收集的资料的干预时间短、样本量小，具有局限性，不能代表全部，远期并发症并没有充分暴露出来。我们应继续做好患者术中留置输液港远期并发症的管理和护理，延长研究时长，加强院外护理的宣教与跟踪，进一步提高护理质量。