烟雾病伴异常子宫出血患者的临床特征及预后分析

张韶，赵黎明，梁浩，薛冰倩，高涛，刘阳，孙玉学，郭高超，栗超跃(通信作者*)

(1.河南大学人民医院，河南 郑州 450003；2.河南省人民医院 神经外科，河南 郑州 450003)

0 引言

烟雾病是一种颅底异常血管网形成的一种脑血管疾病，以双侧颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞为特征。由于这种颅底异常血管网在脑血管造影图像上形似“烟雾”，故称为“烟雾病”[1]。根据临床表现的不同，分为缺血型、出血型和神经功能障碍型[2]。迄今为止药物对烟雾病的治疗效果有限，脑血运重建术可以有效延缓或阻止包括烟雾病在内的脑血管闭塞性疾病患者病情的进展，但手术治疗也根据不同地区的特点分为：直接脑血运重建术、间接血运重建术和联合脑血运重建术[3-5]。对于女性烟雾病患者而言，引起急性脑卒中的因素有很多，但是异常子宫出血(Abnormal uterine bleeding，AUB)是一个罕见且危险的因素。但国内外鲜有文献报道，本研究将回顾性分析7例烟雾病伴异常子宫出血患者的临床资料及随访结果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入标准：

(1)经数字减影脑血管造影(DSA)检查，符合《烟雾病和烟雾综合征诊断与治疗中国专家共识(2017)》[6]确诊标准者；

(2)首发症状为急性脑梗死或频发TIA；

(3)经影像学或病理学检查(图1)确诊伴随异常子宫出血(AUB)；

图1 患者7子宫+双侧输卵管切除标本，术后病理检查明确子宫腺肌症

(4)术前影像学检查、临床资料及随访资料留取完整；

(5)均为同一主任医师主刀的联合脑血运重建术。

排除标准：

(1)烟雾病合并严重心肺疾病；

(2)伴有甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征、周围动脉炎、干燥综合征等自身免疫性疾病。

本研究获得河南省人民医院医学研究伦理审查委员会同意(批号：(2020)伦审第(183)号)，并取得所有纳入患者或家属知情同意。

回顾性分析河南省人民医院烟雾病诊疗及研究中心2018年1月至2021年3月收治的烟雾病伴异常子宫出血患者共7例，年龄为40.0±4.2(32-45)岁。纳入患者均为急诊入院，临床表现：5例(71%)急性脑梗塞，2例(29%)频发TIA。纳入患者均有不同程度的月经量大、经期延长和贫血，其中5例伴发子宫腺肌症，2例伴发子宫平滑肌瘤。7例患者经DSA和脑灌注PWI检出11侧明显缺血大脑半球，铃木分期为双侧Ⅱ期2人，左侧Ⅲ期2人，双侧Ⅲ期1人，右侧Ⅲ期1人，右侧Ⅲ期左侧Ⅱ期1人，手术方式均为联合脑血运重建术，其中6例在术前治愈了导致异常子宫出血(AUB)的妇科疾病，1例未治疗妇科病患者术前予以输血纠正贫血。术前改良Rankin量表评分(mRS)由一名资深主治医师评估，为2.14±0.63(1-3分)。患者一般临床资料见表1。

表1 7例患者急诊入院时一般临床资料

1.2 手术方式

首次联合脑血运重建术选择缺血重的一侧进行，双侧缺血的患者半年后行对侧大脑半球手术。手术方式为联合脑血管重建手术，采用颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术(STA -MCA Bypass)联合脑-硬脑膜-颞肌粘连术(encepho-duro-myosynangiosis, EDMS)。根据病情分离颞浅动脉额支/顶支血管或同时分离颞浅动脉双支。挑破软脑膜释放脑脊液后行flow800造影检查，根据造影结果和术前预定方案，行颞浅动脉单支或双支搭桥，搭桥结束后再次行Flow800荧光造影检查，确定血流通畅性及血流量大小。手术期间，严格控制患者血压在基础血压水平，PaCO2控制在35-40mmHg之间[7]。本研究入组的每位需要手术的患者进行术前24小时动态血压监测，以平均血压为基础血压作为术中维持血压的标准，以减少围手术期并发症。

1.3 随访方法

患者术后半年返院复查，行DSA检查评估桥血管的通畅情况及术侧新生血管的代偿情况，行脑灌注PWI检查评估术侧灌注是否改善，采用改良Rankin量表评分(mRS)评估术后症状学的改善情况。

2 结果

术后半年数字减影脑血管造影(DSA)显示11侧大脑半球的桥血管均通畅，术侧大脑半球新生血管生成良好的为9侧，未见明显新生血管代偿为2侧。PWI显示10侧大脑半球脑灌注改善，1侧无变化(图2)。7例患者术后改良Rankin量表评分(mRS)为0.85±0.82(1-2)分，较术前均有所降低，未再发新的脑梗塞，未出现明显的术后并发症。5例运动功能障碍患者术后恢复正常，2例言语功能障碍者术后改善，2例TIA型MMD术后1例未再发作TIA，但1例术前未治疗异常子宫出血(AUB)，月经出血量大时仍有TIA发作。见表2。

表2 术后半年随访结果

图2 患者7

3 讨论

异常子宫出血(AUB)被定义为子宫起源的过多、长时间和/或频繁出血，是导致妇科或急诊科就诊的常见原因[8-10]。根据目前的分类，AUB主要原因[11]为子宫息肉、子宫腺肌病、平滑肌瘤等等。其中子宫腺肌病的组织病理学特征显示子宫内膜腺体和基质侵入子宫肌层[12]。严重的子宫腺肌病可能导致壁内压力增加、静脉引流受损、子宫内膜血管舒张功能受损 (EMVE) 和异常子宫出血 (AUB)[13]。据统计超过60% 患有子宫腺肌症的女性伴有月经过多，多达80% 的病例与子宫肌层收缩力受阻有关，表明子宫肌层功能异常导致异常出血[14]。电子显微镜观察到子宫平滑肌瘤肌层微血管中的血管异常和改变，以及由多种可能的生长因子介导的血管生成失调[15]，例如碱性成纤维细胞生长因子、血小板衍生生长因子、转化生长因子 A、VEGF 和肝素结合生长因子等多种因素导致了异常子宫出血(AUB)。

烟雾病本质上是一种缺血性脑血管疾病，随着双侧颈动脉末端狭窄的进展，脑血流通常通过侧支循环(称为烟雾病血管)的发展得到补偿[25]。在烟雾病的进展中，脑血流的来源逐渐从颈内动脉转移到颈外或者椎动脉[26]。当颈内动脉系统狭窄进展迅速或并发大脑后动脉狭窄导致侧支循环不能及时发展时，代偿系统失效。代偿机制的破坏会减少脑血流量，从而导致TIA发作或急性脑梗死[27]。异常子宫出血引起的全身血容量丢失会使已经长期处于低灌注状态的脑组织雪上加霜。研究表明，烟雾病患者的急性脑梗塞或频发TIA是由低外周血容量、脑血流量和脑氧储备等多因素造成的[28]。中枢神经系统、血液供应和组织供氧之间存在直接联系，表明贫血与脑血管事件 (CVE) 存在明显关联[29]。Yamashiro及其同事[30]在他们的病例报告中描述了四名患有子宫腺肌症的中年女性出现严重贫血(血红蛋白6.9 - 8.6 g/dL)，随后发生多发性脑梗塞，其中两名女性在月经期间患有多发性脑梗塞。Tsai等[31]报道，对于患有脑血管病的患者而言，急性贫血会导致脑血流量不足，携氧能力下降，尤其是血红蛋白水平低于临界水平时，导致脑组织缺血性损伤。本研究入组的患者首次入院检查均有明显的贫血，同时有明显的脑缺血症状。研究表明血红蛋白浓度是卒中复发和复杂血管事件的独立预测因子[32]。由良性妇科肿瘤和子宫腺肌症引起的月经异常通常与 D-二聚体、CA125 和 CA19-9 水平升高和急性脑梗死风险增加相关[16-20]。此外，经期诱导的组织因子凝血途径的激活也可能导致异常子宫出血患者的凝血异常，从而增加了急性脑梗塞的风险[21]。有研究表明，口服抗血小板药物、抗凝剂均不能有效预防月经过多患者脑梗死的复发[20,22]，及时的手术治疗是子宫腺肌症和肌瘤疗效最确切的方法，术后半年复查血红蛋白基本恢复正常[23,24]。Richards等[33]研究表明血红蛋白＜11g/dL的女性接受手术时，围手术期的并发症发病率和死亡率增加。因此，术前治愈异常子宫出血，纠正贫血是尤为重要的。目前，药物对烟雾病的治疗效果有限，颅内外血管重建手术是烟雾病和烟雾综合征的主要治疗方法，可以有效阻止或逆转疾病的进展[6,34]。颅内外血运重建术包括：直接脑血运重建术、间接血运重建术和联合脑血运重建术。本研究入组的患者均采用的联合脑血运重建术，融合了前两种术式的特点，通过将颞浅动脉分支直接与大脑中动脉的皮质分支相吻合。可立即增加缺血脑组织的血流量，快速改善血流动力学状态[3]，脑-硬脑膜-颞肌粘连术需要数周后才能形成新的侧枝循环，但对于脑组织缺血区的血供改善是温和且持久稳定的[35,36]。

4 结论

烟雾病伴异常子宫出血是急性脑梗死和频发TIA的罕见危险因素，早期对异常子宫出血的治疗可以有效纠正其导致的贫血，以预防脑血管事件并发症，随后进行联合脑血运重建术安全有效。