DAA 入路空心钉联合支撑钢板切开复位内固定治疗股骨颈骨折的疗效观察

何文江 林大鹏 黄小顺 陈志龙

DAA 入路空心钉联合支撑钢板切开复位内固定治疗股骨颈骨折的案例随着交通事故、高处坠落伤等高能量损伤增多,针对移位的股骨颈骨折Pauwels Ⅲ型患者的研究中发现［1,2］,传统的闭合复位空心钉固定及切开复位单纯空心钉固定,由于存在着复位及固定质量较差的缺点,且因为股骨颈的解剖结构和生物学特点,术后具有较高的股骨头坏死及骨折不愈合发生风险。本研究拟探讨DAA 入路空心钉联合钢板切开复位内固定在青壮年移位型股骨颈骨折的应用,预期不仅能够达到良好的复位固定,降低股骨头坏死及骨折不愈合等并发症,改善患者生活质量,使股骨颈骨折内固定治疗能够达到国内先进水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年1 月～2020 年6 月收治的确诊为股骨颈骨折的106例患者作为研究对象,按照治疗方案的不同分为对照组与研究组,各53例。对照组中,男29例,女24例；年龄23～46 岁,平均年龄(35.6±4.3)岁。研究组中,男30例,女23例；年龄22～47 岁,平均年龄(34.7±4.4)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。纳入标准：①年龄≤60 岁；②经CT 或X 线等影像学检查确诊；③股骨颈骨折Pauwels 分型为Ⅲ型；④手术方式为空心钉联合支撑钢板内固定治疗。排除标准：①合并其他部位骨折；②合并恶性肿瘤、严重躯体疾病；③精神障碍、智力障碍或意识不清；④严重心、肝、肾等器官功能障碍。

1.2 方法 对照组采用常规闭合复位经皮空心钉内固定治疗,研究组采用DAA 入路空心钉联合支撑钢板切开复位内固定治疗。

1.2.1 对照组 麻醉后,骨科牵引床上取平卧位,行牵引复位,C 臂透视见复位满意后维持,将第1 枚克氏针经股骨颈平行股骨颈中轴沿股骨矩置入股骨大粗隆下方,第2 枚克氏针在此克氏针上方使用平行导向器沿股骨颈后侧皮质经股骨颈内置入,第3 枚克氏针沿股骨颈前上方皮质经股骨颈内平行股骨颈中轴置入,侧面呈倒三角排列3 枚克氏针。使用空心钻在皮肤切口处钻孔,沿克氏针置入3 枚空心钉,固定骨折断端后,透视下观察螺钉长度,确保不穿入关节腔。

1.2.2 研究组 麻醉后,在骨科手术床上取平卧位,入路方式为DAA 入路,麻醉成功后消毒、铺单,自髂前下棘外下方2 cm 处向远端腓骨小头方向纵行切开,长约8～10 cm,切开阔筋膜张肌表面筋膜,进入点为阔筋膜张肌和缝匠肌间隙,在阔筋膜张肌内侧向深处钝性分离,找到旋股外侧动脉分支并结扎,钝性剥离显露髋关节前方关节囊,倒T 形切开关节囊,显露骨折端,清理骨折端,直视下复位满意后,C 臂透视辅助下依次向股骨颈内打入三枚空心钉,呈倒三角固定,透视见骨折复位固定满意后,将髋关节屈曲外旋外展,暴露股骨颈内侧,选用1/3 管型钢板置入固定股骨颈内侧,冲洗切口,缝合关节囊,留置乳胶引流条,关闭切口。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者围手术期指标,包括手术时间、术中出血量及术后并发症,其中术后并发症包括股骨头坏死及骨折不愈合。对患者进行随访,比较两组患者术后1、3 个月的功能、疼痛评分。功能评分满分100 分,其中评分≥90 分为优,80～89 分为良；70～79 分为可；评分≤69 分为差［3］。疼痛评分越高患者疼痛情况越严重。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标比较 研究组手术时间长于对照组,术中出血量多于对照组,术后并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者围手术期指标比较［ ,n(%)］

表1 两组患者围手术期指标比较［ ,n(%)］

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 两组患者术后1、3 个月的功能、疼痛评分比较术后1 个月,两组患者功能、疼痛评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；术后3 个月,两组功能、疼痛评分均优于本组术后1 个月,且研究组优于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者术后1、3 个月的功能、疼痛评分比较(,分)

表2 两组患者术后1、3 个月的功能、疼痛评分比较(,分)

注：与术后1 个月比较,aP＜0.05；与对照组术后3 个月比较,bP＜0.05

3 讨论

对于移位股骨颈骨折青壮年患者,预期患者寿命较长,活动量较大,功能恢复要求较高,而关节置换需要进行关节的更换,而更换的假体则为人工制作,其非人体自然关节,因此寿命有限,而对于青壮年而言,保髋为首选方案,保留肢体功能为手术目的［4］。目前最常用的手术方案的选择是闭合复位空心加压螺钉内固定,在实施过程中,可不切开骨折端,因此对患者的损伤相对较小；但也存在骨折稳定型较差,骨折不愈合率高,失败率较高［5-8］。因此,一些研究提出DAA 入路空心钉联合钢板切开复位内固定治疗股骨颈骨折［9,10］。目前,国内一些大医院,如积水潭医院、上海六院、厦门大学附属医院、河南省骨科医院等对此均有研究和实践,此种手术方式虽然操作较为复杂,但该术式可在直视下复位骨折断端,有效恢复骨折端血供；同时切开关节囊减压,降低股骨头囊内压力,可促进股骨头血流灌注改善［11］；而在直视下复位后有较好的解剖复位效果,空心钉联合支撑钢板切开复位内固定治疗固定确切,可降低股骨头负重区移位发生风险；因此不失为一种良好的治疗手段,为青壮年股骨颈骨折PauwelsⅢ型的治疗提供一种良好的思路［12］。

本研究中,研究组手术时间长于对照组,术中出血量多于对照组,术后并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。术后3 个月时,两组功能、疼痛评分均优于本组术后1 个月时,且研究组优于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述,在股骨颈骨折患者的治疗中,以DAA入路空心钉联合支撑钢板切开复位内固定治疗,虽较传统手术时间较长,出血量相对较多,但可明显的减少术后并发症的发生,并改善髋关节功能,减轻术后疼痛,效果理想。