双眼外直肌后徙术联合视感知觉训练治疗小儿间歇性外斜视的临床效果

苏旺铭 李燕玲

福建省龙岩市第二医院眼科，福建龙岩 364000

[关键字]间歇性外斜视；视感知觉训练；小儿；双眼；外直肌后徙；视功能；复发

间歇性外斜视是介于共同性、外隐性斜视间的一种状况[1]，此疾病在临床较为常见，其中较为常见的一种类型则为基本型间歇性外斜视，其特征为看远斜视角与看近斜视角基本相等。此疾病一般在儿童3 岁后发生[2]，但若病情表现出症状后再就诊，其就诊时间则较晚。目前认为儿童间歇性外斜视发病原因往往表现为复视、注意力不集中、畏光等。临床治疗此疾病主要采用手术方式，如单眼外直肌后徙+内直肌缩短术、双眼外直肌后徙术，但有关此两种手术方式治疗疗效的相关报告结果却不一致。但近年发现，将双眼视感知觉训练联合双眼外直肌后徙治疗的效果更明显[3]。现此方面报告较少，仍有大量学者致力于此点研讨中。本研究共纳入60 例间歇性外斜视患儿，分组重点讨论双眼外直肌后徙术联合双眼视感知觉训练治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2019年4月至2020年6月龙岩市第二医院收治的60 例间歇性外斜视患儿作为研究对象，按照治疗方式分为对照组（30 例，30 眼）与观察组（30 例，30 眼）。对照组中，女11 例，男19 例；年龄3～11 岁，平均（5.32±0.25）岁；病程14～29 个月，平均（20.35±1.25）个月；最大斜视角-15～-95 PD，平均（-35.25±0.25）PD。观察组中，女12 例，男18 例；年龄3～11 岁，平均（5.38±0.24）岁；病程13～29 个月，平均（20.32±1.24）个月；最大斜视角-16～-94 PD，平均（-35.28±0.23）PD。两组患儿的年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：①患儿均满足《新版美国眼科临床指南对间歇性外斜视诊治的指导》[4]中小儿间歇性外斜视判定标准；②患儿家属均签字接受治疗方式；③斜视度为-30△-40△间；④术后可接受随访；⑤各患儿均单眼发病。

排除标准： ①存在类肉毒素治疗史或斜视手术史、眼内手术史者；②合并眼球震颤者、垂直性分离性斜视者、麻痹性斜视者；③其他眼科疾病造成视力降低者；④合并神经性疾病者。

1.2 方法

对照组接受双眼外直肌后徙术治疗，局部浸润麻醉，开眼睑，在颞下方穹隆结膜部位做切口，勾取水平肌，分离和节制肌间膜、韧带，肌止端2 mm 部位用双头铲针和可吸收缝合线做肌肉套环缝合处理，并将肌肉离断，重新缝合巩膜，并将其固定于浅层巩膜上。术后1 个月，检查视力状况。并做阶段性视功能训练，对照组仅接受常规训练法，用经典双眼视觉训练仪，患儿两侧视野用斜隔板将其分离，并在斜隔板上固定反射镜。此方式可让优势眼看到平面镜中侧板上的视标图片或视标，并传递给大脑、另一只眼，进而投影至底板，并在底板上描画、融像，消除抑制，恢复双眼立体视、同时视。

观察组接受双眼外直肌后徙术联合双眼视感知觉训练治疗，手术方式与对照组手术方式一致。双眼视感知觉训练法： 利用脑神经的可迁移性和可塑性，结合各项检查指标，通过特定的学习和视觉刺激，激活患儿视觉信号通道。①加强训练立体视。用立体视图片让其出现立体感觉，图片更换顺序需为从简单至复杂，逐步调节动画片种类和照明程度。②辐辏训练。用融合画片2 张，画片融合后，把两侧镜筒和中央开关锁住，镜筒用水平旋钮进行控制，镜筒出现辐辏运动，提升患儿双眼辐辏功能。③训练脱抑制。包括动态刺激法、闪烁刺激法。用同时知觉画片做闪烁刺激法，双眼正前方放置两侧镜筒，模式共3 种，变化镜筒亮度，交替进行3 种模式，分别时一侧点灭、同时点灭、交替点灭，可交替，也可单独，频率逐步增高则可。动态刺激主要包含捕捉法、进出法、侧向运动法。捕捉法：镜筒画片为拖拉机、房子，可由患儿和医生控制，患儿将拖拉机移动至房子后，医生逐步将镜筒移开，反复进行则可。侧向运动法：把画片融合2 张放在客观斜视角上，开启中央开关，将同视机锁住，平行运动2 只镜筒。进出法：固定一只镜筒，另一只镜筒由患儿操作，反复让拖拉机进出房子。按照患儿实际状况，制定治疗方式，遵照视觉修复、信息整合原则、提升原则。每次训练20 min，每日2 次。

两组患儿均持续训练3 个月。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患儿的视功能正常患儿占比情况及复发率。①用华亚医用TSJ-I 型同视机测定其视功能，包含立体视（正常为周边立体：200； 黄斑立体80～200；中心凹立体：60；AC/A：4±2△/D）、融合视（正常为集合：25～30、水平分开：4～6、垂直分开：2～4、旋转融合：15-25）、同时视（正常为他觉状态下，视轴向内偏斜角<+5°和向外偏斜角<-5°），并用多为空间感知觉训练软件测定其动态立体视功能（低速运动立体视标准值为100%，高速运动时，患儿判断途中E 字开口方向）。②术后开始随访患儿1年，记录其复发率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿视功能的比较

治疗前，两组患儿视功能正常者占比比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组视功能各指标正常占比高于治疗前，且观察组视功能正常者占比高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患儿视功能的比较[n（%）]

2.2 两组患儿复发率的比较

随访6 个月、1年时，观察组复发率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患儿复发率的比较[n（%）]

3 讨论

间歇性外斜视是介于外隐斜和恒定性外斜视之间的斜视，多外展功能和集合功能失调而诱发[5]。但融合能力和集合功能降低时，则会相应的降低对外展能力对抗性，造成眼位出现外斜倾向，进而发展成恒定性外斜视[6]。间歇性外斜视在儿童人群中较为常见，疾病初期仅在远看时才出现，随着病变发展，近看也会发生，所以，间歇性外斜视会影响儿童成长。临床将间歇性外斜视分为集合不足型、假性分开过强型、分开过强型、基本型等。目前矫正此疾病的主要方式则为手术，降低其斜视度，让其视功能得到改善，但多因素均会干扰手术治疗疗效，如手术时机、视功能、病情等，且手术方式不同，其疗效也存在差异。

近年常用的手术方式则为双眼外直肌后徙术，此手术是从患儿生理上解除疾病发展因素，进而改善其视功能和融合能力[7]，让眼位得到恢复，改善斜视。已有学者在研究中分析了小儿间歇性外斜视患儿[8-9]，术后6 个月，其眼位正矫率无明显差异，术后1年A 组正矫率低于B 组，斜视度低于B 组，术后1年时，A 组斜视度高于B 组，矫正回退率比B 组高，提示内直肌缩短术联合单眼外直肌后徙术治疗近期效果好，而双眼外直肌后徙术则远期疗效理想，稳定性高。其原因为，双眼外直肌后徙术从解剖角度上恢复眼位[10]，破坏性小，出现远期眼位的危险性小，疗效稳定。但近年临床实践发现，术后给予眼功能训练也非常重要。已有学者提出[11-13]，双眼视感知觉训练对小儿间歇性外斜视的疗效较理想。本研究结果显示，治疗后两组视功能各指标正常占比高于治疗前，且观察组视功能正常者占比高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。随访6 个月、1年时，观察组复发率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。表明双眼外直肌后徙联合双眼视感知觉训练对其双眼视功能、疾病复发率均有积极意义。感知觉训练属于内隐性学习方式[14]，可通过科学、系统的知觉训练，让大脑皮层得到重建，促进恢复视觉功能[15-16]。人脑存在可塑性，给予视觉联系，对视觉通路有激活效果，增强脑组织处理视觉信号的能力。感知学习训练过程中，可根据患儿实际状况制定具备较强针对性和个性化的训练方案，以跟踪式和调节式任务的模式[17]，激发其兴趣，发挥主观能动性，进而恢复其视功能。

综上所述，进一步提升小儿间歇性外斜视的治疗疗效，可采用双眼外直肌后徙联合双眼视感知觉训练治疗，对患儿双眼视功能改善效果理想，并可降低疾病复发率。