品管圈活动在降低呼吸机相关性肺炎发生率中的应用

霍婉君 冯素云 熊小玲

1.广东药科大学附属第一医院重症医学科，广东广州 510080；2.广东药科大学附属第一医院支持系统，广东广州 510080

呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP） 是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h 后发生的肺炎[1]。VAP 是ICU 内机械通气患者最常见的感染性疾病之一[2]。ICU 患者病情重，预后差，极易发生VAP，进而导致患者的住院时间延长，住院费用增加及病死率增高[3]。研究显示使用现有的基于证据的策略高达55%的VAP 是可预防的[4-5]。品管圈（quality control circle，QCC）主要是由工作相同、相似或互补的个人组成小团体，通过科学的品管手法解决工作中的问题，强调不断改进管理质量。本研究把QCC 运用到降低VAP 发生率中，取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2018年6月广东药科大学附属第一医院收治的接受机械通气的285 例患者作为研究对象，将2017年1月至9月收治的135 例QCC 活动实施前患者作为对照组，将2017年10月至2018年6月收治的150 例QCC 活动实施后患者作为观察组。纳入标准：①年龄≥18 岁；②机械通气前无肺部感染；③预计机械通气时间＞48 h。排除标准：①器官移植或免疫缺陷患者；②恶性肿瘤或放化疗患者。对照组中，男88 例，女47 例；年龄39～98 岁，平均（63.04±11.78）岁。观察组中，男95 例，女55 例；年龄37～98 岁，平均（61.83±10.38）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属知情同意参与本研究。

1.2 方法

对照组患者采取基础治疗和护理，包括维持电解质及酸碱度平衡、抗感染、常规消毒呼吸机、口腔护理、采用普通气管导管和吸痰管等。观察组患者在对照组基础上采取QCC 活动下的干预，具体如下。

1.2.1 成立QCC 小组 以自愿原则成立QCC 小组，圈员共12 名，包括护士长、主任医师及责任护士。由ICU 护士长担任圈长、护理部主任担任辅导员，涉及护理、医疗、院感科等多个部门。

1.2.2 主题选定 圈员以目前较突出的问题为根据，采用头脑风暴法，列出了3 个主题。接着对候选主题从可行性、迫切性、圈能力和上级政策4 个维度按 “5、3、1” 分级进行打分，得分最高者为本次活动的主题[6]。最后以 “降低VAP 发生率” 为本次QCC 活动的主题。

1.2.3 计划拟定 圈员们采用甘特图，依据计划-执行-检查-处理循环[7]的十大步骤拟定计划表，将6 个月的活动周期按照一定比例分配到各个环节，并且明确每个环节的具体分工、责任到人[8]。

1.2.4 现状把握 制定VAP 查检表，运用柏拉图分析数据，结合QCC “二八原则”[9]，现场查核17 名患者，发现缺乏预防VAP 标准化流程、呼吸道管理不规范及手卫生依从性低3 项累计百分比占80.36%，因此把这3 项内容作为本次QCC 活动的改善重点。圈员们采用头脑风暴法，从人、机、法、环4 个大方向绘制鱼骨图，并对列举的原因进行评分，运用 “二八原则”选出要因。以所选要因为条目设计真因验证查检表，最终选出的真因为： 缺乏VAP 监测工具、缺乏预防VAP 相关知识、冲吸式口腔护理操作不规范、未进行声门下吸引和使用密闭式吸痰管、手卫生依从性督查力度不足、对手卫生指征不熟悉。

1.2.5 拟定对策与实施 针对真因拟定改善对策，同时对所有对策进行分析、评价、筛选和整合[10]，按圈人数12 人以及 “二八原则” 计算，总分为180 分，≥144 分的对策被采纳。对策具体如下。①构建院感管理系统，临床科室主动上报VAP 事件，院感科和护理部每季度对后台监测数据进行整理，分析事件发生的特点，找出问题所在，并向相关科室反馈和进行相应督导。②综合相关指南和文献[11-13]，对VAP 的预防措施进行归纳，寻找最佳证据，制定《VAP 预防措施落实情况自检表》，责任护士每天自我检查措施是否已落实。③组织预防VAP 专场培训，课程包括院感管理系统操作、自检表使用方法和预防VAP 护理常规等。④使用负压牙刷和复方氯已定漱口液进行口腔护理[14]，向各科联络员示教双人配合冲吸式口腔护理操作，并由联络员在科室组织实操培训和考试。⑤依据VAP 相关指南推荐使用带有声门下分泌物吸引管的气管插管和密闭式吸痰管[11-12]。⑥专案小组不定期暗访手卫生执行情况，同时向科室反馈核查情况。⑦在世界手卫生日联合院感科开展手卫生宣传活动，活动内容包括培训手卫生相关知识、洗手歌表演、签署始终保持手卫生承诺等。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组的VAP 发生率。VAP 诊断参考中华医学会重症医学分会制订的《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）》[1]。VAP 发生率=发生VAP 患者例数/使用呼吸机总时间×1000‰；②比较两组的手卫生执行率和合格率。由圈员进行隐蔽式观察，随机观察一次接触患者前、后，无菌操作前，接触患者周围环境后或体液暴露后的洗手情况。依据WS/T313-2009《医务人员手卫生规范》[15]判断手卫生是否合格。手卫生执行率=手卫生次数/应做手卫生次数×100%，手卫生合格率=手卫生合格次数/应做手卫生次数×100%。③比较两组的口腔护理效果良好率。牙齿与牙缝没有异物，口腔没有异味为口腔护理效果良好[16]；④比较两组的机械通气时间；⑤比较两组的ICU 住院时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0 统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAP 发生率的比较

对照组发生VAP 共14 例，发生率为12.69‰；观察组发生VAP 共7 例，发生率为6.49‰。观察组VAP发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组手卫生执行率、手卫生合格率、口腔护理效果良好率的比较

观察组的手卫生执行率、手卫生合格率、口腔护理效果良好率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）（表1）。

表1 两组手卫生执行率、手卫生合格率、口腔护理效果良好率的比较[n（%）]

2.3 两组机械通气时间和ICU 住院时间比较

观察组机械通气时间和ICU 住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组机械通气时间及ICU 住院时间比较（d，±s）

表2 两组机械通气时间及ICU 住院时间比较（d，±s）

组别 例数 机械通气时间 ICU 住院时间对照组观察组t 值P 值135 150 8.17±3.06 7.19±2.34 3.02 0.003 14.32±5.61 11.84±4.43 4.11<0.001

3 讨论

3.1 QCC 活动有利于提升治疗和护理质量

QCC 目前已逐渐被广泛应用于医院管理领域，并在多个方面取得良好的效果，明显提升了相应部门的管理质量，成为医院持续质量改进的重要方法之一[17-18]。本研究结果显示，观察组VAP 发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示QCC 活动能有效降低VAP 发生率，结果与王清妍等[19]研究结果基本一致，证实了QCC 活动的有效可行。本研究结果还显示，观察组手卫生执行率、手卫生合格率、口腔护理效果良好率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。保持手卫生能有效预防控制病原体传播[20]，是降低医院感染发生率的最基本、最简单且行之有效的手段。因此本次活动通过QCC 活动加强医务人员对手卫生相关知识的培训、监督，提高了其对手卫生的认识及依从性，紧紧把握了降低医院感染的重要环节。负压牙刷作为一种新型口腔护理用具，具有口腔冲洗、擦洗和吸引等功能。复方氯已定漱口液具有广谱杀菌、抑菌效果。两者的联合使用有效改善了患者口腔卫生，避免患者口腔内滋生细菌，降低了VAP 的发生风险。另外，本研究结果显示，观察组机械通气时间和ICU 住院时间短于对照组（P<0.05），提示QCC活动能减轻患者的经济负担，同时能避免医疗资源的浪费。

3.2 QCC 活动有助于质量管理的标准化和提高工作效率

通过QCC 活动，构建院感管理系统，临床科室在系统上报VAP 事件、消毒卫生学监测情况、手卫生执行情况，护理部和院感科能及时地进行分析和总结，追溯事件发生原因，为有效督导提供依据，为临床科室院感动态管理提供数据，提高了院感管理时效性和质量。依据相关文献和指南意见制定的《VAP 预防措施落实情况自检表》将相关措施逐条列出，医护人员通过自我核查能够起到自我监督的作用[11-13]。通过梳理发现，改善前机械通气患者护理流程简单、不统一。因此从评估、置管、持续关注和维护、管理和监控等方面制定制定了预防VAP 标准化的流程，使质量管理趋向标准化，措施的实施有据可依，提高了医护人员的工作效率。

3.3 QCC 活动有利于提高团队协作精神和专业能力

本研究所采用的QCC 活动使护理、医疗、院感等多学科紧密联系，在活动中，圈员们通过科学的方法了解机械通气患者管理现状和分析VAP 的发生原因，然后根据各学科自身专业能力解决其中的问题，充分体验到QCC 工具对管理品质的促进作用，感受到跨部门合作的成效和团队合作的力量。每个圈员都有机会担任某一环节的圈长，全权负责该环节，充分调动了圈员们的工作积极性，个人的专业能力得到了充分发挥和提高，在圈员的积极配合下，获得了认识自己、接受自己和提升自己的机会，因此QCC 活动是一种可以有效提高团队协作精神和专业能力的方法。

综上所述，实施QCC 活动有利于提高治疗和护理质量，能够提高医院感染综合管理水平及团队协作精神。