财政转移支付对基本医疗卫生服务均等化的影响分析

李光龙，康雅西

基本医疗卫生服务是指人民身体健康所需要、并且可以平等获得的疾病预防和治疗等服务。基本医疗卫生均等化是指让所有人获得大致平等的医疗卫生服务。近些年来我国经济发展迅速，但民生性发展较为缓慢，基本医疗卫生领域明显供给不足、均等化程度较低。分税制的实行使得财力往中央集中、事权向地方倾斜，事权和支出责任不相配的问题尤为突出。这使得在经济高速增长的同时，造成基本医疗卫生非均等化。转移支付是平衡地方财力的重要政策工具，可以减小各省基本医疗卫生水平的差距。目前我国各省基本医疗卫生水平有着较大差距，因此，研究转移支付对基本医疗卫生供给的影响，对基本医疗卫生均等化的实现有着重大作用。

一、文献回顾

基本医疗卫生服务均等化事关人民群众的身体健康，对满足人民群众美好生活愿望、促进社会公平具有重要的意义。关于基本医疗卫生均等化的研究内容大体包括基本医疗卫生均等化的衡量、研究视角和财政转移支付对基本医疗卫生均等化的影响。

基本医疗卫生均等化的度量，大多数学者通过构建指标体系综合评价基本医疗卫生供给现状，计算均等化系数来测量其均等化程度。指标体系的建立，一般可以分为投入、产出两个方面。王丽等(2015)选择地方政府医疗卫生支出为投入指标，医疗机构数、床位数、医疗人员数为产出指标(1)王丽,王晓洁.京津冀协同背景下公共医疗卫生支出绩效差异实证分析[J].中央财经大学学报,2015,(4).。杨宜勇等(2008)以公共卫生机构数、病床数和卫生人员数为投入变量，主要传染病发病率为产出变量(2)杨宜勇,刘永涛.我国省际公共卫生和基本医疗服务均等化问题研究[J].经济与管理研究,2008,(5).。王志锋等(2009)从投入、服务、居民支付和参与水平四个维度构建基本医疗卫生服务供给指标体系(3)王志锋,张天.中国医疗卫生服务均等化的地区比较及体制改革研究[J].经济社会体制比较,2009,(6).。叶云等(2019)从供应压力、状态、响应三个方面确定15个具体变量，测量基本医疗卫生均等化，多用基尼系数、变异系数和泰尔指数等(4)叶云,田时中.省级公共医疗卫生供给绩效评估实证研究——基于全面绩效管理的视角[J].重庆工商大学学报(自然科学版),2019,(5).。陈志勇等(2021)使用2007-2018年省级面板数据，构建基本医疗卫生服务供给评价指标体系来测算供给指数，且运用核密度估计、基尼系数法测度我国基本医疗卫生均等化。研究表明，我国基本医疗卫生服务供给表现呈上升趋势，全国与东部地区存在两极分化(5)陈志勇,韩韵格.基本医疗卫生服务供给的动态演进及空间差异[J].中南财经政法大学学报,2021,(2).。李红霞等(2020)利用全国所有省2010—2017年的面板数据，选取变异系数作为基本医疗卫生均等化测算工具进行研究，结果显示中国医疗卫生均等化相比前几年有所改善，但均等化改善效果不是十分明显(6)李红霞,陆悦.健康中国视角下财政转移支付对医疗卫生基本公共服务均等化的效应研究[J].首都经济贸易大学学报,2020,(3).。

关于基本医疗卫生均等化的研究视角主要聚焦于地区间、城乡间。裴育等(2019)使用泰尔指数来计算城乡医疗卫生均等化程度，发现城乡医疗卫生差别明显减弱，而农村非均等化情况正在加重(7)裴育,孙育钱,贾邵猛.医疗卫生基本公共服务的城乡均等化分析[J].经济研究参考,2019,(21).。王新民等(2011)通过计算多层次关联度评价我国省份间的基本公共服务均等化现状，指出我国基本公共服务水准较差且发展不平衡(8)王新民,南锐.基本公共服务均等化水平评价体系构建及应用——基于我国31个省域的实证研究[J].软科学,2011,(7).。李杰刚等(2013)从投入和产出两个方面，通过计算人均医疗卫生支出及其所占比例等数据的基尼系数和级距倍数来衡量河北省县域间基本公共卫生服务水平及均等化状况(9)李杰刚,李志勇,朱云飞,等.县域间基本公共卫生服务均等化:制约因素及公共政策——基于河北省的实证分析[J].财政研究,2013,(11).。王晓洁(2015)从四个维度来构建包含13个具体变量的指标体系，使用层次分析法来测算京津冀区域医疗卫生均等化水准(10)王晓洁.京津冀医疗卫生服务均等化量化研究:基于AHP方法的分析[J].中国卫生经济,2015,(10).。

转移支付是促进地区财力均衡的常用手段。转移支付不仅可通过资金分配影响地方政府行为，弱化地方对基础设施的支出偏好，使其更好地提供基本医疗卫生服务；还能通过均衡地方财力来破解由于财政能力不足引起的基本医疗卫生非均等化。但转移支付也可能通过影响地方财政收支和支出偏好，加剧地区基本医疗卫生服务供给失衡。有关转移支付对基本医疗卫生均等化的作用，结论存在分歧。郭庆旺等(2008)通过计算基尼系数、泰尔指数评价中国各省基本医疗卫生均等化程度，指出转移支付并不能有益于基本公共服务均等化(11)郭庆旺,贾俊雪.中央财政转移支付与地方公共服务提供[J].世界经济,2008,(9).。李凡等(2013)以全国(除西藏地区)30个省(市、区)2000年-2011年的面板数据为样本的研究发现：财政转移支付对基本医疗卫生均等化有明显促进效果，而各分项转移支付对其影响不相同；一般转移支付、税收返还于基本医疗卫生均等化有显著促进效果，但专项转移支付无明显作用(12)李凡,岳彩新.我国省级基本公共服务均等化水平的测度[J].统计与决策,2014,(11).。胡斌等(2018)基于2013年76个地市相关数据，建立Ordered Probit模型研究转移支付对公共服务均等化的影响。结果显示：转移支付有明显促进效果；一般性转移支付在概率上能够促进公共服务均等化，而税收返还、专项转移支付无显著作用(13)胡斌,毛艳华.转移支付改革对基本公共服务均等化的影响[J].经济学家,2018,(3).。总体来说，财政转移支付、一般性转移支付可以促进医疗卫生均等化，而关于税收返还、专项转移支付的作用结论不统一。

通过梳理相关文献可以看到，有关转移支付与基本医疗卫生均等化的探究，大多数学者只研究转移支付规模对基本医疗卫生均等化的影响。尽管有部分学者开始探究转移支付结构对基本医疗卫生均等化的效果，但其结论并不统一。这可能与基本医疗卫生服务均等化的测度方法和实证模型的选取有关，因此本文运用熵值法得出各省(市、区)基本医疗卫生服务供给指数，然后建立Tobit模型来研究转移支付规模和结构对省际基本医疗卫生服务供给的影响。

二、我国省际基本医疗卫生均等化的测度分析

(一)基本医疗卫生供给指数的测算

1.评价指标体系

本文在借鉴谢芬和肖育才(2013)建立的指标体系的基础上，结合目的性、全面性、完整性等准则，最终构建的基本医疗卫生服务指标体系分为目标层、准则层、指标层(14)谢芬,肖育才.财政分权、地方政府行为与基本公共服务均等化[J].财政研究,2013,(11).。其中准则层有基本医疗卫生投入、基本医疗卫生产出两个层面，指标层含有10个具体指标，见表1。

表1 基本医疗卫生服务指标体系

2.评价方法

原始数据来自于2012—2020年《中国统计年鉴》、《中国卫生统计年鉴》。本文采用熵值法，首先对数据无量纲处理，然后使用熵值法得出权重系数。具体步骤如下：

(1)无量纲处理

正向指标：Xij’=(Xij-minXij)/(maxXij-minXij)

逆向指标：XXij’=(maxXij-Xij)/(maxXij-minXij)

式中，XXij’为量化值，在0～1之间；X_ij是评价指标的实际值。

(2)确定指标权重

测算第 j 项指标下第 i 方案占比：Pij=Xij/ΣXij(j=1,2,…,n)

测算第 j 项指标熵值：ej=-k*ΣPijln(Pij)

测算第 j 项指标差异系数：gj=1-ej

求权数:Wj=gj/Σgj(j=1,2,…,n)

计算各方案的综合指数:Si=ΣWj*Xij’(i=1,2,…,m)

(二)基本医疗卫生供给指数和均等化结果分析

1.基本医疗卫生供给指数结果分析

根据线性加权求和公式，得到2011—2019年中国各省(直辖市、自治区)基本医疗卫生供给指数(如下表2)。由于本文想要探究转移支付对基本医疗卫生均等化的影响，故借鉴2019年《中国卫生健康统计年鉴》中的区域划分方法，将我国分成东、中、西三个地区(15)东部区域：北京、广东、天津、河北、山东、海南、辽宁、上海、福建、江苏、浙江；中部区域：吉林、黑龙江、山西、安徽、江西、河南、湖北、湖南；西部区域：广西、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆、内蒙古。。把东部、中部和西部所含各省(直辖市、自治区)的基本医疗卫生服务供给指数进行平均，以评价三大区域的均等化水平。

表2 中国31个省(自治区、直辖市)基本医疗卫生服务供给指数

从表2可知，在2011年-2019年，我国绝大多数省(直辖市、自治区)基本医疗卫生服务供给水平在波动中整体呈现上升的时序特征。其中，涨幅较大、数值在0.1以上的省(直辖市、自治区)有河北、山东、河南、山西、海南、西藏、贵州和甘肃；上升幅度较小、数值在0.05以下的省(直辖市、自治区)有：天津、吉林、辽宁、上海、黑龙江、新疆等13个省(直辖市、自治区)。但广西、重庆、四川和北京四个省(直辖市、自治区)的基本医疗卫生服务供给指数整体呈下降趋势，四川省下滑最为严重，其次是重庆市。从各省的基本医疗卫生服务供给指数的均值来看，供给水平较高的前10名有：西藏、北京、江苏、甘肃、浙江、天津、福建、陕西、上海、江西。而排名较低的后10位分别是：山西、黑龙江、河南、青海、贵州、四川、重庆、新疆、云南、广西。

就东中西三个区域而言，东部的基本医疗卫生供给最大，接着是中部，西部最小；且东部和中部的基本医疗卫生服务供给水平总体都表现出提高趋向。其中，东部和中部的服务供给指数均值都大于全国基本医疗卫生服务供给指数均值，西部小于全国均值。另外，可以看到2018年医疗水平最为发达的东部比医疗水平最差的西部服务供给指数高了27%，可见三大地区基本医疗卫生供给还是有一定差距。而且在供给上升幅度较大的省份里东部有6个，西部有3个，中部有1个；但服务水平下降的省份中有3个均来自西部。因此，西部地区的基本医疗卫生供给水准较差，仍需大力扶持。

2.基本医疗卫生均等化现况分析

考虑到2011年—2019年我国东、中、西部地区基本医疗卫生服务供给差异，选取变异系数测算基本医疗卫生服务均等化水平。

变异系数计算公式：CV=SD/E

其中，CV表示变异系数，SD表示全国31个省(直辖市、自治区)基本医疗卫生服务供给指数的标准差，E代表基本医疗卫生服务供给指数的均值，即变异系数是标准差和均值之比。变异系数越小代表省际基本医疗卫生均等化越好，变异系数越大则表示省际基本医疗卫生均等化越差。根据变异系数度量方法，得到2011-2019年我国总体、东、中、西三大区域的基本医疗卫生变异系数，结果如表3。

表3 基本医疗卫生服务的变异系数

由表3可知，西部的基本医疗卫生服务变异系数最高，均大于0.2，且高于全国的基本医疗卫生服务变异系数。东部和中部在2011年-2013年基本医疗卫生服务变异系数非常接近，近几年中部的变异系数高于东部，2019年两个地区的变异系数值又很是接近；但两个地区的变异系数值均远低于西部。显然，我国的基本医疗卫生服务变异系数之所以一直降不下来，西部地区是主要原因。想要实现我国省际基本医疗卫生均等化，还需着眼于西部。

2011-2019年我国省际基本医疗卫生变异系数大体呈上升态势，即我国省际基本医疗卫生非均等化缓慢加剧。东部地区的基本医疗卫生服务变异系数先上升至2014年的极大值，后下降至2017年的极小值，总体呈下降趋势；中部地区的基本医疗卫生服务变异系数先下降在2014年达到最小值，后上升至2017年达到最大值，但总体仍在下降；西部的基本医疗卫生变异系数总体在上升，2019年为0.336。我国东部与中部的基本医疗卫生非均等化情况均有所缓解，但西部地区的改善不够明显。因此，我国省际基本医疗卫生非均等化不容乐观，尤其是西部。

三、转移支付对基本医疗卫生供给的实证探究

(一)变量的选取和模型的设立

1.变量选取

鉴于本文的研究目的，选择我国基本医疗卫生供给指数作为被解释变量，选择人均财政转移支付、人均税收返还、人均一般性转移支付和人均专项转移支付为解释变量。基本医疗卫生服务供应的提高与经济发展水平、财政收支情况是紧紧联系的，想要分析财政转移支付对省际基本医疗卫生供给指数的作用，必须要控制这些外在因素。本文选择人均GDP、人均财政收入和人均财政支出作为控制变量。人均GDP体现地区发展水准，各省(直辖市、自治区)经济能力有所差异；人均财政收入反映政府获取财政资金的能力，是供给基本医疗卫生服务的财力支撑；人均财政支出代表了政府的支出意向。以下实证所用数据出自《中国卫生健康统计年鉴》《中国统计年鉴》 《中国财政年鉴》以及财政部官方数据。由于数据缺失，本文选择2015-2019年我国31个省(直辖市、自治区)的面板数据。

2.模型的设立

为了深入研究转移支付对基本医疗卫生供给指数的作用，本文分别研究转移支付和其各分项对基本医疗卫生供给指数的作用，因此构建了两个回归模型，如下所示:

模型一:BMSit=β0+β1*perftpit+β2*pergdpit+β3*perfrit+β4*perfsit+εit

模型二:BMSit=+β0+β1*pertrit+β2*pergtpit+β3*perstpit+β4*pergdpit+β5perfrit+β6perfsit+εit

BMS代表我国各省(直辖市、自治区)基本医疗卫生供给指数，perftp代表人均财政转移支付，pertr代表人均税收返还，pergtp代表人均一般性转移支付，perstp代表人均专项转移支付，pergdp代表人均GDP，perfr代表人均财政收入，perfs代表人均财政支出。β是回归系数，εit是随机误差，其中i= 1，2，3．．．．．31，代表我国31个省(直辖市、自治区)；t=2015、2016、2017、2018、2019，即2015—2019年。

(二)计量结果分析

因为被解释变量基本医疗卫生服务供给指数在0-1，数据具有截断性，因此选取Tobit模型。

1.变量的描述性统计(见表4)

表4 变量的描述性统计分析结果

2.Tobit回归结果

用Stata15. 0软件对模型进行Tobit回归，结果如下所示(见表5)。

表5 模型一Tobit回归结果

模型一Tobit回归结果显示，人均财政转移支付与基本医疗卫生供应在1%显著水平下起促进效果，说明转移支付能够显著地提高我国各省(直辖市、自治区)基本医疗卫生供应。控制变量回归结果显示，人均GDP与基本医疗卫生供给指数在1%显著水平下起促进作用，说明地区经济越繁荣，基本医疗卫生供应水平越高；人均财政收入与基本医疗卫生服务供给指数在5%的显著水平下正相关，说明地方政府的财力越雄厚，基本医疗卫生服务供应越充足；人均财政支出与基本医疗卫生供给在1%显著水平下起抑制效果，即扩大财政支出并未提升基本医疗卫生供应，这大概率是由于地方支出偏向生产性支出和支出效率较差。

表6 模型二Tobit回归结果

从模型二回归结果来看，人均一般性转移支付、人均专项转移支付在1%显著水平下与基本医疗卫生服务供给指数正相关，而税收返还对基本医疗卫生供给的作用并不显著。即一般性转移支付、专项转移支付可以有效提高基本医疗卫生供应。一般性转移支付是均衡地方财力，且没有规定指定用途的资金，能促进财力均等化，提高基本医疗卫生服务供应水平。税收返还在实质上还加剧了地区财力失衡，但其占转移支付总量的比重较低，所以对基本医疗卫生服务供应的影响并不显著。专项转移支付是中央为了实现特定政策目标分配给地方的财政资金，资金多用于教育、医疗卫生等基本公共服务，对基本医疗卫生供应能够起促进效果。关于外生控制变量，人均GDP在1%显著水平下正相关于基本医疗卫生供应；人均财政收入在5%显著水平下正相关于基本医疗卫生供应；人均财政支出在1%显著水平下抑制基本医疗卫生供应，这同模型一的回归结果一样。

四、结论与建议

(一)研究结论

本文基于全国31个省(直辖市、自治区)2011年-2019年的面板数据，通过构建指标体系、运用熵值法得出各省(直辖市、自治区)基本医疗卫生服务供给指数，并对全国基本医疗卫生供应水平比较分析。然后建立Tobit模型来研究转移支付总量及其各分量对基本医疗卫生服务供给的作用，结果如下：第一，我国基本医疗卫生供给水平有所上升。其中，绝大多数省(直辖市、自治区)基本医疗卫生服务供给指数在波动中上升，但广西、重庆、四川和北京四个省(直辖市、自治区)的基本医疗卫生服务供给指数整体呈下降趋势。第二，就东中西三大区域，东部的基本医疗卫生供给最高，接着是中部，西部最低。其中，东部和中部的服务供给指数均值都大于全国基本医疗卫生服务供给指数均值，西部明显小于全国均值，东、中、西部基本医疗卫生供应有较大差距。第三，我国省际基本医疗卫生非均等化缓慢加剧。其中，我国东部和中部的基本医疗卫生服务非均等化情况均有所缓解，但西部地区的改善不够明显。因此，我国省际基本医疗卫生非均等化不容乐观，尤其是西部。第四，人均财政转移支付总量能够显著地提高我国各省(直辖市、自治区)基本医疗卫生服务供给。人均一般性转移支付和人均专项转移支付分量对基本医疗卫生服务供给有明显的促进作用，而税收返还对基本医疗卫生服务供给的作用并不显著。

(二)政策建议

1.完善转移支付制度

一是优化转移支付结构。减少税收返还比重，增加一般性转移支付比重，加强专项转移支付资金管理、提升资金使用效率。二是转移支付制度应均等和激励并重。转移支付不仅要平衡地方财力，还要激励地方将支出偏向于医疗卫生等公共服务领域。将医疗卫生绩效评价结果作为转移支付资金分配的依据，发挥转移支付对地方政府的财政激励作用，避免资金分配的平均主义。

2.把医疗卫生水平引入官员考核评价体系

GDP晋升机制让地方官员注重地方经济发展，而忽视基本公共服务领域供给。我国应适度调整官员考核晋升机制，将基本医疗卫生水平作为官员晋升考核的评价指标之一，充分激发地方提高基本医疗卫生服务水平的积极性，改变地方政府支出的结构偏向。合理构建官员考核评价体系，使地方政府注重基本医疗卫生发展、提高基本医疗卫生服务水平。

3.助力区域经济实现高水平均衡发展

经济发展水平是保证地方供给充足基本医疗卫生服务的财力基础，财力均等化是促进基本医疗卫生均等化的必要条件。西部地区基本医疗卫生服务非均等化与中、东部相比明显较为严重，西部地区经济发展水平较为缓慢是导致该现象的一个重要因素。应加强对西部地区的政策扶持、拓宽地方政府税源，加大西部经济发展力度，实现区域经济高水准均衡发展，缓解因财政能力不同引起的医疗卫生非均等化。

4.丰富基本医疗卫生供给主体，实现由政府主导的市场多元化主体供应

在政府监管的前提下，合理吸收社会资源。基本医疗卫生供给市场化通过有效的市场竞争可以提升医疗卫生供给效率。激发社会资源进入基本医疗卫生供应市场的积极性，丰富基本医疗卫生供应主体，从供给机制方面提高基本医疗卫生供应水平。