儿童肺不张的内镜治疗策略分析

黄志锋 许白叶 王清海 陈激文 梁世山 泉州市第一医院 （福建 泉州 362000）

内容提要： 目的：探讨呼吸内镜在儿童肺不张中的临床诊治策略。方法：对福建医科大学附属泉州第一医院儿科2018年1月～2019年12月收治的肺不张并且行内镜治疗的患儿73例，进行回顾性分析。结果：73例肺不张患儿中发热62例（84.9%），咳嗽69例（94.5%），气促15例（20.5%），喘息11例（15.1%），胸痛3例（4.1%），肺部体征58例（79.1%）。73例肺不张患儿中病原体未检出26例（35.6%），肺炎支原体20例（27.4%），肺炎链球菌3例（4.1%）等。73例肺不张患儿中左肺上叶7例（9.6%），左肺下叶7例（9.6%），右肺上叶25例（34.2%）等。73例肺不张患儿中内镜下改变：黏膜糜烂7例（9.6%），纵行皱襞7例（9.6%）黏膜苍白12例（16.4%）等。73例肺不张患儿临床治愈出院71例（97.3%），自动出院1例（1.4%），转院1例（1.4%）。结论：本组病例1岁以内患者居多，肺不张好发于右肺上叶。行呼吸内镜诊疗有利于尽早明确病因，及时通畅气道，感染性疾病仍是肺不张最主要原因，对于咳嗽反复的学龄前儿童，气道畸形和支气管异物需提高警惕。

肺不张是各种原因导致的肺组织塌陷，影响肺部气体交换，是儿童呼吸道疾病中的临床危重症，部分可出现病情极速进展，严重者可导致患儿死亡[1]。呼吸内镜诊疗儿童肺不张性疾病是一种快速、安全、有效的手段[2]。本文旨在总结本院行呼吸内镜诊疗的肺不张病例73例的临床疗效及转归探讨呼吸内镜在儿童肺不张临床诊疗中的作用。

1.资料与方法

1.1 临床资料

本院儿科2018年1月～2019年12月影像学确诊肺不张并行呼吸内镜诊疗术的患儿73例。男41例（56.2%），女32例（43.8%）；年龄≤1岁29例（39.7%），1～3岁12例（16.4%），3～6岁18例（24.7%），≥6岁14例（19.2%）。

纳入标准（1）符合诸福棠实用儿科学第8版中肺不张的诊断标准[1]。（2）符合儿科呼吸内镜诊疗指南2018版的操作适应证，排除禁忌证[2]。（3）影像学确诊肺不张3d内行呼吸内镜诊疗。（4）签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集。明确诊断肺不张并行呼吸内镜诊疗的73例患儿的临床资料。

1.2.2 操作过程。按呼吸内镜操作常规，术前禁饮食，咪达唑仑镇静，奥利巴斯呼吸内镜，2%利多卡因边麻边进的方式，根据病情逐个肺段进行检查及治疗，留取标本送检。

1.3 统计学分析

采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用 fish确切概率法表示。

2.结果

2.1 临床资料

73例患儿中，常见症状有发热、咳嗽、气促、喘息、胸痛及肺部体征。见表1、表2。

表1. 患儿临床资料

表2. 患儿临床资料

2.2 实验室检查

所有患儿均行血常规、CRP、PCT、常规生化、凝血功能及病原学检查。病原体未检出21例（28.8%），肺炎支原体阳性（MP-PCR）20例（27.4%），肺炎链球菌3例（4.1%）沙眼衣原体2例（2.7%），流感嗜血杆菌2例（2.7%），卡他莫拉菌3例（4.1%），溶血葡萄球菌3例（4.1%），耐甲氧西林葡萄球菌2例（2.7%），呼吸道合胞病毒2例（2.7%），腺病毒2例（2.7%），结核1例（1.4%），毛霉菌1例（1.4%）。混合感染病例：其中肺炎支原体感染混合病毒感染5例（6.8%）肺炎支原体感染混合肺炎链球菌3例（4.1%），腺病毒混合流感嗜血杆菌感染2例（2.7%），肺炎链球菌混合鲍曼氏菌感染1例（1.4%）。

2.3 影像学检查

所有患儿均行肺部CT检查。并发症：支气管扩张2例（2.7%），肺空洞形成5例（6.8%），胸膜改变4例（5.4%），胸腔积液5例（6.8%），见表3。

表3. 影像学检查

2.4 呼吸内镜检查

73例患儿均可见镜下改变，见表4。

表4. 呼吸内镜检查

2.5 治疗及转归

73例患儿临床治愈出院71例（97.3%），自动出院1例，经抗感染及呼吸内镜诊疗后肺部病灶进一步加剧而转院1例，无死亡病例。

3.讨论

本组病例中，1岁以下是儿童肺不张的高发人群，多发于右上肺，炎症刺激下气道黏膜易充血、水肿及分泌物增多，同时气道软骨环支撑力不足，易受压塌陷，多种导致肺不张的发生[2]。若同时合并支气管开口异常时，更易出现肺不张[3]。1～3岁患儿肺不张需要注意警惕异物阻塞，需详细询问病史，及时行呼吸内镜检查。本组异物性肺不张迁延病例最长病史达2年余，经抗感染后可暂时改善，最后经呼吸内镜取出完整黑瓜子1枚。

病原学上分析，肺炎支原体感染是儿童肺不张最常见原因[4]。支气管镜下可见气道黏膜充血肿胀，黏膜糜烂或纵行皱襞，淋巴滤泡增生，管腔内可见黏液栓阻塞气道开口。肺炎链球菌合并病毒和（或）细菌感染亦比较常见，重症病例多有耐药，临床表现为呼吸窘迫综合征，可有广泛的黏膜糜烂、坏死，直接危及患儿的生命。

感染是导致肺不张的最主要因素[5]。本组病例中，1例因多重耐药菌感染，经外院头孢曲松抗感染2周，仍反复高热，经气管镜灌洗，灌洗液经病原宏基因检测，明确多重耐药菌，予调整抗生素方案治疗，但气道内膜广泛受累，后期仍形成支气管扩张。肺不张痰液引流不畅，抗微生物药物在大量痰栓中不易达到有效抗菌浓度，临床抗微生物治疗疗程延长，严重时可能诱导新的耐药菌产生。未及时通畅气道可出现支气管扩张、肺空洞形成等并发症，呼吸内镜治疗对改善预后和减少患者经济负担有积极的作用。

综上所述，儿童肺不张时呼吸内镜治疗起着极其重要的作用，气管镜在儿童呼吸领域，有广阔的应用空间，是儿童肺部疾病救治中一种安全、有效、精准的武器。