腹主动脉瘤腔内修复术后髂支闭塞治疗临床分析

邵 江，来志超，宋小军，刘志丽，曾 嵘，陈跃鑫，郑月宏，刘 暴

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院血管外科，北京 100730

腹主动脉瘤腔内修复术(endovascular abdominal aortic aneurysm repair，EVAR)因其微创、并发症少、术后恢复快的优势，已经确立了在腹主动脉瘤治疗中的首选地位，但因术后支架相关并发症多需再次干预，其中髂支闭塞的发生率为4.0%～7.8%[1]。本研究回顾性分析本院2015年1月至2020年12月EVAR术后出现的髂支闭塞并发症，探究可能的病因、治疗及效果。

资料和方法

一般资料共包括584例分体式支架腹主动脉瘤腔内修复术，未统计一体式或单边支架，其中16例(2.7%)术后出现髂支闭塞。男性13例、女性3例。年龄52～84岁，平均(71.3±10.6)岁。合并症包括：冠心病6例、肾功能不全1例、高血压病15例、糖尿病5例、吸烟史10例。16例髂支闭塞均为单侧，其中髂支末端位于髂总动脉6例、髂外动脉10例。平均发生时间为术后3.2个月(0～24个月)，其中急性缺血(≤30 d)9例、慢性缺血(>30 d)7例。患者下肢缺血症状分别为：Rutherford 1级1例、2级3例、3级7例、4级5例。综合计算机断层血管造影和数字减影血管造影所见，16例髂支闭塞患者原因如下：移植物髂支扭曲成角3例，髂支受压4例，髂支远端自身血管钙化、纤维帽、严重狭窄等6例，流出道受阻1例，2例未发现明确原因。

治疗方法9例采用腔内或杂交治疗(表1)。2例经皮机械血栓清除术(percutaneous mechanical thrombectomy，PMT)后以球囊或取栓导管阻断对侧髂支开口防止血栓脱落，造影均提示髂支内附壁血栓，病例1同时伴髂支局部受压，病例2(图1)髂支远端自体血管钙化伴重度狭窄，支架覆盖病变后双侧髂支内同时后扩张。2例应用导管接触式溶栓治疗，其中病例3未见明确病因，病例4发现远端股总动脉中度狭窄。4例采取杂交治疗，切开股动脉后透视下双腔取栓导管取栓，再辅以覆膜支架或自膨支架及后扩张，其中病例5和6为入路迂曲导致髂支扭曲成角，病例7(图2)和8发现髂支受压。病例9因同时合并左髂总动脉瘤行髂动脉分支支架重建髂内动脉，术后造影发现左侧髂支内局部血栓形成，可能与流出道长时间血流受阻有关，通过长鞘抽吸血栓后即刻恢复血流。2例尝试腔内通过病变未成功，另有4例因年龄、合并症等原因，总计6例行股股旁路术。1例因症状不明显选择保守观察。

表1 EVAR术后髂支闭塞腔内和杂交治疗患者资料

结 果

一般情况15例患者术后症状完全缓解，无心肺等全身并发症，顺利出院。1例旁路术后患者切口延迟愈合，保守治疗后好转；2例PMT患者出现一过性肌红蛋白尿。旁路术后患者口服抗凝剂(华法令，国际标准比值：2～3；或利伐沙班每天20 mg口服)药物治疗，腔内或杂交患者口服抗凝及抗血小板药物(利伐沙班每天10 mg口服+阿司匹林每天100 mg)。

术后随访15例患者通过门诊定期随诊，平均10.6个月(6～28个月)，常规B超或计算机断层血管造影检查支架或人工血管血流情况。2例分别于术后1周、2个月再次出现髂支闭塞，再次行股股旁路术，余13例患者髂支或人工血管均通畅。无死亡病例。

讨 论

EVAR在当前腹主动脉瘤的治疗中处于首选地位，但远期效果仍有待商榷。EUROSTAR研究显示EVAR术后再干预率约为每年10%，其中髂支闭塞在所有并发症中列第3位，具体发生原因复杂，涉及支架设计、操作程序、动脉瘤解剖等多种因素[2]。

支架结构设计和覆膜材料技术上的进步有效降低了髂支闭塞的发生率，新一代支架较第一代降低了15倍[3]。本研究髂支闭塞发生率为2.7%，低于类似研究的结果，但包括国内目前常用的支架类型，也提示程序和解剖因素可能是更主要的原因。EVAR术后髂支闭塞约48%出现在1个月内[1]，本研究超过一半(9/16)发生在急性期，通过影像评估证实可能与术中程序因素有关，如病例7闭塞原因固然与髂支受腹主动脉偏心性钙化压迫有关，但如果前次术中侧位像造影就可提前发现；病例8虽术中发现存在髂支外压可能，但因担心对侧受压未能及时解除潜在的危险因素致2个月后复发。因此，最终造影时撤除硬导丝、正侧位造影、必要时辅助裸支架、双侧髂支内同时后扩张等措施是术中必要的细节，否则就有可能遗漏危险因素导致髂支闭塞。

A.CT三维重建显示右侧髂支闭塞；B.右侧髂支远端自体血管纤维帽；C.阻断左侧髂支血流使用Angiojet清除右侧髂支内血栓；D.造影显示右侧髂支开口外侧壁充盈缺损，髂支远端自体血管重度狭窄；E.复查造影显示支架内血流通畅

A.CT三维重建显示腹主动脉末端直径偏细伴偏心性钙化；B.EVAR术后造影显示支架内血流通畅；C.术后4 h造影显示左髂支闭塞；D.取栓后正位相造影显示左髂支血流通畅；E.侧位相显示左髂支存在重度狭窄；F.植入支架及球囊后扩张后正位造影显示左髂支血流通畅；G.植入支架及球囊后扩张后侧位造影未见髂支狭窄

动脉瘤瘤颈角过大、髂动脉扭曲等造成髂支成角或受压是最常见的解剖因素[4]，本研究分别有3例因明确的髂支成角或外压需要再干预，且分别有1例因术后再次闭塞不得已转旁路手术。因此，对于动脉瘤解剖相关的因素需要有正确的预判和应对，采用交叉腿技术、选择柔顺性更好的支架、辅助裸支架提高径向支撑力、行腹膜外切口纠正髂入路扭曲[5]等措施是积极改善动脉瘤解剖因素的常用方法。将髂支锚定至髂外动脉也是导致髂支闭塞的重要危险因素之一[6]，本研究虽然未得出远端锚定区位置与髂支闭塞之间的必然联系，但有6例归因于支架远端髂外动脉病变进展，可能是偏硬的髂支末端不能适应盆腔血管的走行和自体血管之间长期相互作用导致接口处狭窄。Lee等[7]常规在髂支和髂外动脉之间释放自膨支架以提供平顺的过度和径向支撑力，随访9个月未出现髂支闭塞，远期效果还有待证实。

除上述因素以外，支架内血流动力学的变化也是可能的致病因素，EVAR术后1年内就可以出现超过25%周径、厚度超过2 mm的附壁血栓[8]，Chong等[9]发现支架主体近端、分叉、髂支弯曲段容易出现附壁血栓。本研究2例PMT后可见髂支内陈旧附壁血栓，因而EVAR术后适当的抗凝或抗血小板治疗是否产生获益也有待论证。

解剖外途径旁路手术是曾经髂支闭塞最常用的治疗措施，Hammond等[1]的荟萃研究中有61%采用旁路手术，腔内和杂交治疗仅分别有17%、8%。旁路手术操作简单，但术后须严格抗凝，且影响后续的介入治疗，因此目前非旁路手术得到更多的应用。通过导丝引入双腔取栓管，透视下观察支架的位置和形态；溶栓采用接触式导管溶栓，以控制药物总量，同时监控凝血功能变化，并未出现支架移位、模块结构分离、新发出血事件或内漏等并发症[10]，另外，通过PMT治疗更是最大程度地避免了上述风险。本研究非旁路手术取得较好的临床效果，未出现严重并发症，在去除血栓的同时发现潜在的原始病变，为后续的腔内治疗创造条件，即使有2例再次闭塞，也不影响进行旁路手术。因此，对于EVAR术后出现的髂支闭塞，如果患者一般情况允许，腔内或杂交治疗完全可以作为髂支闭塞的首选措施，通过溶栓、血栓抽吸或取栓去除新鲜血栓，发现原始的致病因素，再予以相应的处理；对于非旁路手术不成功或患者因身体、经济、意愿等原因不能接受，旁路手术依然是可靠的候选措施。

综上，髂支闭塞主要出现在EVAR术后急性期，腔内或杂交治疗在围手术期和随访期均安全有效，可以作为首选的治疗方法。随着腹主动脉瘤发病的年轻化，患者基数随之增加，EVAR相关并发症亦逐年增多，如何及时发现可能导致髂支闭塞的危险因素并积极地预先干预，是预防该并发症的重要措施，也是保证腹主动脉瘤治疗质量的重点。