经会阴超声在经阴道植入网片术后近期评估盆腔器官脱垂中的价值

刘真真，谭 莉，莎仁高娃，张 也，陈 娟，朱 兰

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1超声医学科 2健康医学部 3妇产科，北京 100730

经阴道植入网片(transvaginal mesh，TVM)盆底重建手术是将网片材料植入盆底、治疗盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)的手术方式[1- 2]。本研究应用经会阴超声观察患者术后盆底功能特点，比较超声与临床在POP诊断方面的一致性，旨在为临床评估及预测复发提供帮助。

资料和方法

资料本研究为横断面研究，研究对象为因POP于本院行TVM手术且于术后2～6个月来本院随访、同时行临床查体和超声检查、超声检查时间为2013年9月至2019年11月的所有患者。排除标准：临床或超声资料不全。

临床评估方法采用国际尿控协会POP-Q评分法[3]，以脱垂分度Ⅱ～Ⅳ°为存在脱垂(复发)。

经会阴超声检查使用Voluson E8或E10超声诊断仪(GE公司)，经腹部三维探头。检查采用国际公认规范[4]。患者排空二便，取膀胱截石位进行检查。(1)最大乏氏动作时，取正中矢状切面观察膀胱、穹隆、直肠壶腹部等盆腔结构下移情况，以耻骨联合后下缘水平线为参考线，脱垂诊断标准包括：前盆腔-膀胱膨出至参考线下10 mm、后盆腔-肠膨出至参考线以下或直肠壶腹部向阴道后壁锐角膨出深度≥15 mm；中盆腔因患者均已切除子宫，穹隆部位受到肠道干扰显示不清，未予诊断。(2)进行三维容积成像，于缩肛动作时在联合断层超声显像技术模式下观察肛提肌完整性；于最大乏氏动作时取肛提肌裂孔最小平面测量裂孔面积(hiatal area，HA)，HA>25 cm2诊断增大。检查中需注意：乏氏动作时，避免合并缩肛动作，并且屏气向下用力、增大腹压持续时间>6 s。比较超声诊断前盆腔、后盆腔脱垂结果与临床POP-Q诊断的一致性。比较超声诊断脱垂组与无脱垂组HA增大和肛提肌撕裂的发生率。

统计学处理采用SPSS 26.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示；否则以最小值-最大值[中位数(25%和75%四分位数)]表示。诊断一致性比较采用Cohen’s Kappa值法；组间率的比较使用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般资料147例患者进入研究，平均年龄(62.6±5.8)岁(41～74岁)；身体质量指数17.30～33.78 kg/m2，平均(24.72±2.68)kg/m2；孕次0～10[3.0(2.0，4.0)]，产次0～9[2.0(1.0，2.0)]。临床查体与手术间隔40～124[90(82，95)]d；超声检查与手术间隔77～167[98(92，103)]d。

临床POP-Q评分临床POP-Q评分法诊断阴道前壁脱垂4例、穹隆脱垂1例、阴道后壁脱垂9例。

经会阴超声检查结果及与临床诊断的比较超声诊断前盆腔脱垂16例、后盆腔脱垂24例(肠疝15例、直肠膨出8例、合并出现1例)(图1-3)。前盆腔诊断一致病例133例(90.47%)，Cohen’s Kappa系数0.268(95%CI=0.013～0.523，P=0.000)；后盆腔诊断一致病例124例(84.35%)，Cohen’s Kappa系数0.235(95%CI=0.029～0.441，P=0.001)。超声与临床不一致病例共37例，其中前盆腔14例(9.52%)、后盆腔23例(15.65%)。超声诊断脱垂较临床多32例，其中前盆腔13例(8.84%)、后盆腔19例(12.93%)(表1、2)。超声提示肛提肌撕裂19例(12.93%)、HA增大55例(37.67%)(图4、5)。超声诊断脱垂组HA增大发生率显著高于对照组(51.35%比33.94%，χ2=3.950，P=0.047)；组间肛提肌撕裂发生率差异无统计学意义(13.51%比12.73%，χ2=0.015，P=1.000)。

S：耻骨联合；B；膀胱腔

图2 患者62岁，查体诊断阴道后壁Ⅰ°脱垂；超声提示肠膨出(网膜组织最低点位于参考线以下0.92 cm)

图3 患者63岁，临床查体阴道后壁Ⅰ°脱垂；超声提示真性直肠膨出，膨出高度1.61 cm

表1 147例经阴道植入网片术后患者超声与临床诊断前盆腔脱垂的比较[n(%)]

表2 147例经阴道植入网片术后患者超声与临床诊断后盆腔脱垂的比较[n(%)]Table 2 Comparison of transperineal ultrasound and clinical diagnosis of posterior compartment prolapse in 147 patients after transvaginal mesh implantation[n(%)]

图4 患者46岁，断层超声显像技术提示右侧肛提肌撕裂

图5 患者64岁，超声三维容积成像重建肛提肌裂孔最小平面(右下图)测得肛提肌裂孔面积29.77 cm2，诊断肛提肌裂孔面积增大

讨 论

二维/三维经会阴超声检查能够对盆底器官形态和功能进行评价，其以无创伤、无放射性和实时显像等优势，迅速在世界范围内兴起并融入临床实践活动[5- 8]。本研究应用经会阴超声检查对POP患者TVM术后盆底功能状态进行评估，研究结果显示，超声与临床查体在诊断术后POP方面存在一致性，前盆腔诊断一致病例133例(90.47%)，后盆腔诊断一致病例124例(84.35%)，前后盆腔的Kappa系数分别为0.268和0.235。超声与临床诊断不一致病例以后盆腔为主，占62.16%(23/37)。超声较临床查体诊断出更多阳性病例，包括前盆腔13例、后盆腔19例。同时，超声肛提肌裂孔面积增大是术后脱垂复发的高危因素。

本研究超声诊断脱垂较临床查体更多，其原因可能与超声检查对乏氏动作的掌控更准确有关。超声具有实时性和可视性，能够实时观察到盆腔器官的下移启动直至到达脱垂最低点的全过程，准确捕捉到器官脱垂和脱垂的最大程度，对于患者乏氏动作的质量控制有明显优势。超声检查规范要求患者乏氏动作持续时间大于6 s，因为对于有弹性的盆底组织而言，脏器的下移需要一定的时间[9]。研究表明，达到内脏下移最大程度的80%所需要的时间为5～6 s；内脏下移达到最大程度所需的时间平均为8.9 s[10]。迄今，临床对于乏氏动作的持续时间没有作出明确规定[9]，因而不能保证该动作的有效性。此外，部分患者存在肛提肌共激活现象[4，9]，即乏氏动作时合并肛提肌收缩，导致肛提肌裂孔缩小，该现象会阻碍盆腔脏器的下移，导致脱垂的假阴性诊断。超声能及时发现这一现象，指导患者加以纠正，从而更敏感地诊断POP。本研究显示，超声能够检出更多的POP病例。工作中，对于超声提示存在POP、临床查体阴性的患者，可以进行适当解释和沟通，提醒患者在生活方式上进行调整，避免严重脱垂的发生。

本研究临床诊断脱垂而超声未诊断者5例，均为Ⅱ°脱垂，包括前盆腔1例、后盆腔4例。后盆腔中3例超声均发现直肠壶腹部位置下移，这是由于会阴体过度下移造成的，不是局部结缔组织存在缺损，患者也会出现脱垂症状，但不需要手术治疗，故本研究未做出后盆腔脱垂的诊断。

本研究超声与临床诊断不一致病例共37例，前盆腔14例、后盆腔23例，以后盆腔为主，占62.16%(23/37)。这一结果与既往研究相符。Dietz等[11]的涉及825例盆底功能障碍患者的研究显示，超声与临床诊断脱垂在前、后盆腔的Kappa值分别为0.51和0.28，二者在后盆腔脏器脱垂的诊断一致性较低。

本研究超声诊断脱垂与临床诊断之间的一致性Kappa值为0.2～0.3，低于文献报道，其原因除了上述乏氏动作质控和肛提肌共激活现象外，与本研究人群选择的是脱垂术后患者有关，本组阳性比例明显低于文献研究选择的有下尿路症状或脱垂症状的未治疗人群。另外，患者对于乏氏动作的力度和持续时间等方面存在主观性，特别是术后患者依从性可能低于术前，也会影响检查结果。

Rodrigo等[12]的一项针对334例前盆腔脱垂治疗术后患者的研究显示，肛提肌裂孔面积增大和肛提肌损伤是提示POP术后复发的独立危险因素。本研究显示，超声脱垂组HA增大发生率明显高于对照组，也证实TVM术后复发与HA增大存在相关性。本研究肛提肌有无撕裂组间脱垂发生率差异无统计学意义，可能与本研究肛提肌撕裂患者数量较少有关，仅19例(12.93%)，有待今后继续研究。

本研究存在以下局限性：(1)回顾性研究，存在系统偏倚，术后未能同时进行临床和超声检查的患者未进入本研究；(2)未对脱垂复发病例的网片位置进行超声观察，无法从网片位置的角度解释脱垂复发的原因。对此，笔者将在未来的工作中予以关注。

综上，本研究结果显示经会阴超声对于TVM术后患者盆腔器官脱垂的诊断与临床存在相关性，并且能够更敏感地诊断脱垂，可以作为临床的有力补充。手术后脱垂复发与肛提肌裂孔面积增大存在相关性。