后尿道瓣膜症患儿术后排尿功能的影响因素分析

虞莹璐

（南京医科大学附属儿童医院泌尿外科，南京 210000）

后尿道瓣膜症（PUV）表现为尿流排出障碍，常见于男童下尿路梗阻。患儿排尿困难及反复尿路感染，严重梗阻可引起肾积水、膀胱功能障碍［1］。临床上通常进行膀胱尿道造影，可见明显的后尿道延长和扩张，对于PUV 的诊断准确度较高［2］。膀胱镜瓣膜电切术治疗PUV 微创安全，有效改善梗阻性尿路病变。但术后部分患儿仍会存在排尿异常，尿路感染复发，影响生活质量，处理较为棘手［3］。目前，国内关于PUV 术后排尿异常影响因素研究尚不充分，故本研究探讨引起PUV 术后排尿异常的危险因素，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2015 年1 月～2019年1 月收治的60 例PUV 患儿临床资料，均为男童，年龄1 d～6 岁，平均（2.19±1.23）岁。根据术后6 个月患儿术后尿动力学检查结果、临床症状将60 例患儿分为排尿正常组（n=11）和排尿异常组（n=49）。排尿正常组患儿年龄1d～5 岁，平均（1.85±0.68）岁，排尿异常组患儿年龄3 d～6 岁，平均（2.27±1.19）岁，两组年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：确诊PUV，明显排尿困难症状，行膀胱经瓣膜电切术，患儿年龄≤6岁。排除先天性疾病、既往泌尿手术史。

1.2 手术方法 根据患儿年龄选择合适型号的膀胱镜，婴幼儿选择8F 膀胱镜，大龄儿选择12 F 膀胱镜，均购自德国Karl-Storz 公司。患儿取截石位，行膀胱镜瓣膜电切术，将电极插入尿道，并使之贴近瓣膜，于瓣膜5点、7 点、12 点处短时间电灼瓣膜（功率约为10 W）。确定无明显渗血后，将膀胱镜退出，按压膀胱可见尿程变远，尿线增粗，提示排尿功能已改善。术后常规留置导尿管，给予抗生素抗感染。

1.3 术后随访 所有患儿术后3 个月、6 个月来院复查，检查内容包括血常规、泌尿系彩超、尿流动力学检查，了解排尿情况，必要时进行排尿性膀胱尿道造影检查。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0 软件。计量资料以mean±SD 表示，计数资料以例表示，进行t 检验、χ2检验。术后排尿异常的多因素分析采用Logistic 分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后随访 彩超和排尿结果显示，术前14 例单侧输尿管扩张合并同侧肾积水，其中3 例术后加重，5 例术后好转，术前46 例双侧输尿管扩张合双并肾积水，其中20 例术后好转，12 例术后加重；术前21 例单侧膀胱输尿管返流，其中8 例术后加重，7 例术后好转，术前32 例双侧膀胱输尿管返流，其中7 例术后加重，19 例术后好转。

2.2 术后排尿正常组和排尿异常组尿动力参数比较术后6 个月，排尿正常组逼尿肌漏尿点压力及残余尿量小于排尿异常组，膀胱顺应性及尿流率大于排尿异常组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 术后排尿正常组和排尿异常组尿动力参数比较

2.3 术后排尿异常的单因素分析 排尿正常组和排尿异常组在诊断时间、术前膀胱壁增厚和小梁增生方面，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 术后排尿异常的单因素分析［n（%）］

2.4 术后排尿异常的多因素分析 产前诊断、术前膀胱壁增厚和小梁增生是影响术后排尿异常的独立危险因素（P<0.05），见表3。

表3 术后排尿异常的多因素分析

3 讨论

PUV 是男孩最常见的下尿路先天性异常，发生率为1：5000 - 1：8000［4］。病因尚不明确，一般认为是胚胎发育时期肾管或尿生殖窦发育异常所致，中肾管插入尿生殖窦，影响尿生殖窦融合，形成隔膜，使膀胱排尿受阻。该疾病是导致男性儿童膀胱出口梗阻和肾功能不全的主要原因。PUV 患儿由于膀胱压力持续存在，排尿梗阻引起膀胱局部向外膨出，膀胱憩室导致尿液不能排出，长期严重梗阻可引起肾盂积水，持续损害肾功能，进展为慢性肾病。膀胱镜下瓣膜电切术通常能改善梗阻性尿路病变，但即使术后尿路梗阻解除后，仍有70%～80%儿童存在持续性膀胱功能障碍、排尿异常现象，慢性肾病及终末期肾病加重［5，6］。

PUV 患儿治疗后，术后随访发现部分患儿仍存在输尿管扩张、肾积水现象，甚至有加重趋势。术前14例单侧输尿管扩张合并同侧肾积水，其中3 例术后加重，5 例术后好转，术前46 例双侧输尿管扩张合双并肾积水，其中20 例术后好转，12 例术后加重；术前21 例单侧膀胱输尿管返流，其中8 例术后加重，7 例术后好转，术前32 例双侧膀胱输尿管返流，其中7 例术后加重，19 例术后好转。81.67%的患儿术后表现为排尿异常，与既往研究相似［7］。分析原因，平滑肌细胞增生是PUV 发生下尿路阻塞的早期变化，后期则出现逼尿肌纤维化、胶原沉积。而膀胱镜下瓣膜电切术无法逆转膀胱组织学的改变，所以术后常合并膀胱功能障碍，排尿异常。本研究结果显示，排尿正常组逼尿肌漏尿点压力及残余尿量显著小于排尿异常组，膀胱顺应性及尿流率显著大于排尿异常组，提示患儿膀胱功能异常。

本研究发现，产前诊断、术前膀胱壁增厚和小梁增生是影响术后排尿异常的独立危险因素。产前超声检查可用于下尿路梗阻诊断，PUV 超声表现为膀胱增大、尿道扩张、膀胱壁颈部增厚、“钥匙孔”征、羊水少、双肾积水等征象，诊断灵敏度高达90%以上［8，9］。胚胎形成早期就出现PUV 会引起胎儿泌尿系统发育异常，表现为肾功能障碍，与儿童相比，胎儿期PUV 所致的上尿路功能损伤、膀胱功能损伤、肾损伤更为严重，所以产前诊断患儿术后排尿异常发生风险较大。一项meta 分析显示，妊娠24 周内产前诊断预后较差，24 周内无明显尿路异常者预后较好［10］。对于产前诊断PUV 者，有学者认为可进行宫内干预，但宫内干预远期效果尚不清楚，且会导致流产，所以需谨慎进行［11，12］。另外，本研究结果显示，术前膀胱壁增厚和小梁增生是影响术后排尿异常的独立危险因素，术后排尿异常发生风险越高。PUV 所致的下尿路梗阻会使膀胱内压上升，残余尿量增多，引起尿路感染反复，膀胱形态发生变化，最终引起膀胱功能障碍、排尿异常，且膀胱形态改变无法通过手术改善，所以术前膀胱壁增厚、小梁增生程度是影响术后排尿异常的关键因素。在术中若发患儿膀胱壁增厚、小梁增生明显，应及时进行膀胱造口、清洁间歇导尿、尿路感染控制等措施干预，以减少术后排尿异常发生，提高治疗效果［13，14］。

综上所述，PUV 虽然发病率低，但其所致的尿道梗阻对患儿泌尿系统影响较大，应当做到早诊断早治疗，术后定期复查。术后排尿异常者膀胱功能及上尿路情况明显较差，产前诊断、术前膀胱壁增厚和小梁增生是影响术后排尿异常的独立危险因素，可为临床诊治提供参考。