鹰嘴截骨入路垂直解剖型双钢板治疗肱骨远端C3 型骨折的应用价值

吴 骏，朱 寅，陈 阳，吴晓东

（苏州市中西医结合医院骨伤一科，苏州 215000）

肱骨远端C3 型骨折，即完全关节内粉碎性骨折，多累及干骺端，于全身骨折中占比约1%。因肘关节结构结构复杂，内外踝处附着屈肌、伸肌，在骨折发生时，骨折块受肌肉牵拉旋转移位严重，关节面呈现明显错位。并且损伤涉及正中神经及肱动脉，合并神经功能损伤较为多见。若治疗失当，易导致诸如关节畸形、神经损伤及僵直等后遗症，不利于患者正常生活。囿于手术入路、内固定方式、钢板方位及类型等问题未形成统一标准，争议尚存。保证骨折端稳定性，于早期开展功能训练，可防止致残情况发生，有助于患者骨折尽快愈合。基于此，笔者拟对本院60 例肱骨远端C3 型骨折行鹰嘴截骨入路垂直解剖型双钢板治疗，旨在探循其应用价值，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 拟以2014 年10 月～2019 年10 月收治的60 例肱骨远端C3 型骨折患者病历资料作回顾性研究，均行鹰嘴截骨入路垂直解剖型双钢板治疗。

1.2 方法 患者均行X 线、CT 平扫及三维重建作患肢肘关节术前评估，从而周密制定手术计划以待实施。取健侧卧位，适当垫高患肢躯干侧，患肢屈肘于胸前放置，上臂近缘处使用消毒止血带，消毒铺巾，行臂丛麻醉；自肘后正中入路，于尺骨鹰嘴尖端处朝上10cm、沿下6cm作切口，逐层将皮肤、皮下及深筋膜切开，将深筋膜游离牵开至两侧处使其形成内外侧全层筋膜皮瓣。于肘管中充分显露行尺神经游离，予以橡皮条标记保护，切记过度牵拉以避免尺神经损伤。并行肘尺关节后侧关节囊暴露切开，寻呈半月形切迹裸区以待截骨。截骨实施中，应使尺骨鹰嘴“V”型截骨尖端同上肢远端方位，考虑到其截骨面形状特殊，应用摆锯时，不宜超过尺骨鹰嘴深度的3/4，且中部软骨下骨可采用截骨刀。使用纱布穿过尺骨鹰嘴切迹，提拉鹰嘴使关节得以保护。截骨完毕后，掀起鹰嘴尖端及三头肌近缘，暴露肱骨远端关节面，显示肘关节前方结构。行肱骨远端髋间及内外侧踝关节面骨折块复位，予以克氏针作临时固定，解剖复位关节面，并以克氏针作导针，将肱骨远端骨折块用空心螺钉横穿固定，如有必要，可使用无头加压螺钉。使肱骨远端C 型转为B 型，行肱骨远端机近端骨折断缘处复位，以内外侧钢板可供放置为前提，使用克氏针作内外侧柱固定，并于肱骨远端内侧及后外侧采用解剖型钢板垂直固定，如有必要，可拔出此前内外侧柱固定克氏针，予以空心螺钉加固。截骨块复位，采用锁定钢板螺钉固定。应确保鹰嘴骨折块背侧至冠突下用2 枚螺钉固定，且保证截骨平面内有2 枚螺钉，利用皮下打孔植入方式行远端锁定。经固定完毕后，止血带松开，将伤口清洗完全并细致止血，前置尺神经，切口逐层闭合，于创口面留置引流管。术后为避免感染，应持续使用抗生素2～5d，以25mg 吲哚美辛片【国药准字：H41020831，生产企业：安阳市华安药业有限公司】口服防止异位骨化，于术后3d便可经医师指导下行肘关节屈伸被动运动，术后3 周转变为主动运动，相应增加训练量，术后6 周行抗力锻炼，使肌肉量逐步恢复。典型图像见图1、图2。

1.3 观察指标 肘关节功能以Mayo 肘关节功能评分（MEPS）［5］（分值100 分，计4 部分：功能20 分、疼痛45分、日常活动25 分及稳定性10 分，评价标准：≥90 分计优，≥75 且＜90 分计良，≥60 分且＜75 分计可，＜60 分计差）及改良cassebaum 肘关节评分［6］（评价标准：屈肘程度＞130°且伸肘程度＜15°计优，屈肘程度120°～130°且伸肘程度15°～30°计良，屈肘程度90°～120°且伸肘程度15°～40°计可，反之计差）综合权衡。优良率=优例数+良例数/总例数×100%。于术后4～6 周及末次进行随访，影像学结果由2 名创伤骨科医生统一意见下评估结论，包括：骨折愈合恢复、内固定效果及并发症情况。

2 结果

2.1 患者的一般资料 60 例患者的一般资料见表1 所示。患者的年龄19～48 岁，中位年龄34 岁，取髂植骨人数16 例。

表1 患者的一般资料

2.2 观察随访结果 60 例均完成随访，时间跨度6 个月～2 年，平均14.3 个月；骨折均恢复良好，愈合时间（4.02±1.22）个月，随访期间出现3 例尺神经损伤、2 例轻度异位骨化，经治疗后症状消失。于末次随访肘关节屈伸恢复甚佳，参照Mayo 评分，优良率为90.00%；参照cassebaum 评分，优良率为91.67%（表2）。

表2 患者末次随访肘关节屈伸恢复的Mayo评分和cassebaum评分

3 讨论

肱骨远端C3 型骨折属复杂性骨折中最为严重类型，其结构复杂，局部窄扁呈冠状窝，前后凹陷呈鹰嘴窝，窝底骨质较少，骨嵴于两侧形成，内侧嵴低厚，外侧嵴尖薄，且鹰嘴窝顶处肱骨干分开见内、外两侧柱［7］。考虑到肱骨髁间部位薄弱，若遭受外界暴力致使肱骨远端复杂性骨折发生，导致屈伸功能改变，不利于骨折复位及内固定［8］。Zarezadeh［9］研究认为骨折正确复位为肱骨远端骨折治疗关键，有助于重建关节面、保证固定稳定性及开展早期康复训练。由此，选取何种入路方式及内固定手段为现今关注重点。

肱骨远端C3 型骨折治疗入路方式较多，有肱三头肌劈开、肌舌形瓣及两侧和尺骨鹰嘴截骨等。其中，尺骨鹰嘴截骨入路，肱骨远端关节面视野良好，尤为适用于肱骨远端C3 型骨折，且肱三头肌损伤避免，功能锻炼可及早进行［10］。据Farooque K［11］研究中对1 名42岁女性行鹰嘴截骨术结合后路最小钢板固定术治疗随访1 年后发现，其肘关节ROM 处于10～140°，且经X线发现骨折愈合良好，生物固定性甚佳。还有研究显示［12］：运用鹰嘴截骨术可使肱骨远端结构暴露充分，术者操作更易实施，且肱三头肌连续性得以保持，避免了肱三头肌切开时的肘关节粘连由此肘关节僵硬程度较浅，骨折愈合时间缩短，可于早期开展肘关节伸屈功能训练。综上可见运用鹰嘴截骨术入路表现良好。本院针对所收治的60 例肱骨远端C3 型骨折均采用鹰嘴截骨入路方式并行垂直解剖型双钢板治疗，所取疗效表现较好。其中，参照Mayo 评分的优良率为90.00%，和参照cassebaum 评分的优良率为91.67%。提示肱骨远端C3 型骨折运用鹰嘴截骨入路垂直解剖型双钢板治疗，肘关节呈现良好改善局面，这与Zalavras［9］研究结论相似。可能原因在于：①本文钢板选用解剖型钢板，无需行术中塑形处理，避免了钢板及钉孔损伤；②通过肱骨远端机后外侧锁定垂直固定，术后关节稳定，且通过内外侧螺钉交叉固定，固定牢固程度更高，且相较于平行放置钢板，可较少剥离肱骨外侧嵴，侧副韧带及伸肌总腱不受影响。

由临床指标结果显示：骨折均恢复良好，愈合时间（4.02±1.22）个月，其愈合时间较短，由此开展肘关节功能训练时间更早，可进一步提升肘关节功能恢复进程。据Shearin JW 学者研究指出［13］：肱骨远端骨折术后产生尺神经功能障碍为医学界所公认，经对符合标准5 项试验362 例患者行肱骨远端骨折手术固定，行移位处理尺神经功能障碍发生率达23.5%，行原位减压发生率达15.3%。究其影响因素：①高能量撞击下尺神经易受损害；②术中尺神经牵拉过度或尺神经未充分游离；③内固定物摩擦、切口瘢痕化就肢体肿胀等因素损伤尺神经卡压。本研究中，随访期间出现3 例尺神经损伤、2例轻度异位骨化。尺神经损伤原因可能由上述影响因素导致，异位骨化原因则可能与患者原始损伤较重，因严重软组织挫伤形成的血肿未能有效解除，引起后期机体钙化，进而形成异位骨化有关。综合以上分析：鹰嘴截骨入路垂直解剖型双钢板可作为肱骨远端C3 型骨折治疗优选方案。在此，还应注意以下要点：①针对肱骨质量差，不满足手术适应症骨折患者，应采用全肘关节置换术和肘部半关节置换术加以替代；②应详细注意肱骨远端骨折治疗过程中分类、手术解剖、手术方法、治疗选择、装置选择、结局和并发症等各方面要点，以供外科医师在面对此类骨折时作出明确循证决策。

综上所述：行鹰嘴截骨入路垂直解剖型双钢板治疗肱骨远端C3 型骨折，可于充分暴露关节面行良好修复，愈合时间较短，且内固定坚强有力，可早期进行关节训练，实为一种行之有效治疗方法，具有较高应用价值。