基于数据挖掘探析贾六金教授治疗儿童慢性咳嗽的用药特点

王盼盼， 陈梅， 杨莉丽， 张焱

儿童慢性咳嗽是指咳嗽为主要或唯一的临床表现，病程多>4周，胸部X线片未见明显异常[1]。根据其发病特点和证候表现，中医将其归属为“久咳”“久嗽”“顽咳”“内伤咳嗽”等范畴。儿童慢性咳嗽是一个常见的临床症状，但它涉及了众多的病因、众多的用药，不同年龄段和不同性别之间病因也有差异，诊断困难，迁延难愈。西医一般处理原则是在明确病因的基础上，针对性治疗，或无明确病因提示时，按咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征或呼吸道感染后咳嗽等进行诊断性治疗[2-3]。

现代医学治疗儿童慢性咳嗽，药物大多应用吸入型糖皮质激素、支气管舒张剂、抗组胺药物、白三烯受体拮抗剂、抗生素以及止咳化痰药，但目前研究进展显示，临床过量、联合或重复用药的现象非常普遍，严重影响着患儿的身心健康和生活学习，对患儿和家属造成了一定程度的心理负担和经济压力[4-5]。中医治疗注重整体观念，强调治病求本，辨病与辨证相结合，疗效确切，安全性高，复发率低。

贾六金教授作为首届全国名中医，贾氏儿科学术流派创始人，全国名老中医药专家传承工作室建设项目专家，从医六十余年，潜心儿科，坚守临床，对儿科常见及疑难病症的诊疗经验丰富，疗效显著。认为儿科多发病种，大致有三多，“急症多、杂症多、伴发病证多”，创立“紧对病因、紧扣病机、紧抓主症、紧追余邪”的四紧治法等。本文通过应用中医传承辅助平台对贾六金教授诊疗儿童慢性咳嗽的用药、组方等规律整理分析，总结出贾教授治疗儿童慢性咳嗽的用药经验，完善中医药治疗儿童慢性咳嗽的诊疗体系，提高临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2018年5月至2020年5月跟随贾六金教授门诊收集的符合慢性咳嗽诊断标准的患儿病例处方。

1.2 诊断标准 参照2013年中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》[1]。(1)咳嗽为主要或惟一的临床表现；(2)咳嗽持续4周或以上；(3)胸部X线检查未见明显异常。

1.3 纳入标准 (1)符合儿童慢性咳嗽的诊断标准；(2)年龄2～14岁；(3)临床资料完整可靠，能服用中药汤剂治疗。

1.4 排除标准 (1)合并心、肝、肾或造血系统等严重原发性疾病者；(2)合并有其他严重呼吸系统疾病者。

1.5 数据收集与录入 根据诊断、纳入及排除标准，收集患儿的就诊病例资料，最后筛选、收录患儿152例，377诊次处方，录入到中医传承辅助平台V2.5，建立数据库。

1.6 数据分析 运用中医传承辅助平台V2.5软件“数据分析”模块中的“方剂分析”功能进行药物频次统计、组方规律、核心处方、新方组合分析等，“统计报表”模块进行四气五味、归经等分析，并将分析结果导出到Excel文件，并进行网络可视化展示。

2 结果

2.1 用药频次 将377首处方中的111味中药，按使用频次从高到低进行排序，统计得出使用频次在100以上，频率>30%的药物共有20味，其中姜半夏用药次数最多，其次为陈皮、茯苓、桔梗、杏仁、炙麻黄等，见表1。

表1 药物频次统计(n>100，频率>30%))

2.2 药物性味分布 对377首中药处方中111种药物的四气五味、归经进行统计，四气出现频次前3位的分别是温、寒、平；五味出现频次的前3位为苦、甘、辛；归经出现频次前3位的分别是肺、脾、胃，见表2。

表2 中药处方中药物四气、五味分布

2.3 基于关联规则的组方规律分析 设定支持度为40，置信度为0.95，取频次为150次以上的药物组合，见表3。设定的支持度及置信度后得出9个药物，组合成关联规则网络展示图，见图1。

图1 关联规则网络

表3 支持度为40%的药物组合频次(置信度>0.9)

2.4 新处方分析 依据处方数量，结合贾六金教授治疗儿童慢性咳嗽经验判断和不同参数提取数据的预读，设置相关度为9，惩罚度为3，基于无监督熵层次聚类的算法，聚合成8首新方，见表4。

表4 基于熵层次聚类的治疗慢性咳嗽新处方

3 讨论

3.1 痰虚论治，清补为主 通过对贾教授处方用药频次和气味归经进行分析，发现药物归经主要集中在肺、脾、胃经，四气五味中性多温、寒、平，味苦、甘、辛。用药大致分为三类，一类为健脾化痰止咳：姜半夏、陈皮、茯苓、太子参、炒白术；一类为清热化痰止咳：浙贝母、射干、黄芩、胆南星、枳实、瓜蒌、地龙；一类为温肺散寒止咳：桔梗、杏仁、炙麻黄、百部、紫菀、款冬花。这正与贾六金教授认为“痰、虚”为慢性咳嗽的主要致病因素相吻合，治疗上根据寒热虚实等具体情况的偏重，痰宜清，虚宜补，突出清肺泻热，化痰止咳与益气健脾，补肺止咳，兼温阳散寒，润肺止咳。

儿童久病多痰，如陈修园曰：“痰之本，水也，源于肾；痰之动，湿也，主于脾；痰之成，气也，贮于肺。”一方面小儿为纯阳之体，肺脏尤娇，易受外邪，郁久化热，内传于肺，蕴热生痰，热痰交结，清肃失常，痰热作咳；一方面小儿脾常不足，喜食肥甘厚味或冷饮，运化失职，水谷不能化为精微物质上输以养肺，反而酿生痰湿，困阻中焦，致痰湿作咳。久咳必虚，小儿脏腑娇嫩，形气未充，咳嗽失治误治，日久未愈,气耗阴伤，损及肺脾，肺虚失于濡养，脾虚运化失司，可致肺脾气虚或气阴两虚。故有痰而正气充足者，清而泄之，可选用清肺泻热，化痰止咳类药祛邪外出，除已成之痰；有痰而正气不足者，清而补之，可选用益气健脾，化痰止咳类药助气排痰，阻生痰之源；不过应当注意的是，若咳嗽反复病久，肺气不利，脾阳不足，津液不化，痰浊转从寒化，形成“寒饮伏肺证”，可选用温阳润肺止咳类药。

3.2 五脏论治，突出肺脾 近年来中医各医家对儿童慢性咳嗽病因病机的归纳突出为五脏致咳论[6]，《素问·咳论》云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，贾教授根据小儿“三有余，四不足”的生理病理特点，在前人“脏腑辨证”“五脏致咳”论述的基础上，认为肺失宣降，脾胃失和，肝火犯肺，心火旺盛，肾气不足均可以致久咳。脾胃主气和津液的生成及运行，脾升胃降，饮食失节，损伤脾胃，水津失运，气机失调，上逆于肺，久咳不止；心属火，心火上炎，克金灼肺，循经上犯，炼液为痰，久咳难愈；肝主疏泄，肺主肃降，肝火犯肺，疏泄失职，阻遏肺气，可致久咳；肾主水，兼主气化，肾气虚衰，摄纳无权，气化失常，则水浊内生，化生痰饮，也可致久咳。

贾教授重点立足小儿“肺脾不足”说，指出慢性咳嗽患儿多肺脾虚弱，痰浊内伏。五行中脾属土，肺属金，土能生金。肺气的充实有赖于脾气的输布，脾气的运化有赖于肺气的濡养，脾气虚则肺气亦虚，肺病日久脾亦受损，两者在生理上、病理上相互联系，相互影响。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肺气不足，宣降失司，发为咳嗽，反复发作，损伤脾土，气不化津，水液失运，痰湿内生，久咳不愈；或脾气虚弱，生化乏源，中阳不运，聚湿成痰化饮，母病及子，肺气失充，久咳难止。

通过药物关联规则分析显示，用药主要集中在太子参、白术、茯苓、陈皮、姜半夏、炙麻黄、苦杏仁、紫菀、桔梗。围绕9个药物，常用的组合为姜半夏与陈皮、姜半夏与茯苓、陈皮与茯苓、姜半夏与苦杏仁等配伍。可见六君子汤为核心处方，三拗汤为辅，兼加紫菀、桔梗，功在补益肺脾，兼清伏邪。六君子汤出自《医学正传》，方药组成为人参、白术、茯苓、陈皮、半夏、甘草，具有健脾补肺之效，主治脾胃气虚兼痰湿证，是补土生金的代表方[7]。三拗汤见于《太平惠民和剂局方》，方药组成为麻黄、苦杏仁、甘草，具有解表散寒、宣肺止咳的作用，不论外感风寒、内伤久嗽都可加减变化应用[8]。

纵观全药，太子参易人参，甘温平补，补益肺脾；太子参、炒白术、茯苓、四药合力，重在益气健脾；姜半夏经过生姜、白矾炮制后，毒性减小，药性缓和，入脾则水去土燥而湿无生源，入肺则宣降气机而饮无留所，具有健脾和胃，燥湿化痰的作用。姜半夏配伍茯苓，健脾利水、止咳化痰；配伍陈皮，补而不滞，行气健脾，燥湿化痰，通过对半夏的药理研究，发现其具有止咳平喘、抗炎、止呕等作用[9]。炙麻黄辛温祛风解表，宣肺止咳；杏仁味苦性温，宣降发散，利肺平喘，与麻黄配伍，一宣一降，调畅肺经气机，恢复肺气宣降；桔梗苦泄辛散，药性平和，能开宣肺气、化痰利气而宽胸，为治肺经气分之要药。紫菀苦辛而温，性温而不热，质润而不燥，能润肺下气，化痰止咳，不论外感或内伤，寒嗽或热咳，皆可配用。诸药同用，温、宣、降三法齐用，标本兼顾，正气复而邪气衰，肺气开宣，脾气得健，邪去痰消，咳嗽自止。现代研究表明，三拗汤合六君子汤化裁治疗小儿慢性咳嗽，临床广泛应用，效果显著，可以明显改善患儿的临床症状，有效提升其呼气流量峰值，提高肺功能等[10-11]。

3.3 遣方用药，临证施治 贾教授临床中针对不同证型的咳嗽，均具有独到的诊疗方案，活用经方，痰热咳嗽常用于清气化痰汤加减、痰湿咳嗽常用于六君子汤合三子养亲汤加减、肺寒咳嗽常用于小青龙汤加减、肺热咳嗽常用加味泻白散加减、阴虚肺热咳嗽常用于沙参麦冬汤加减、肺脾气虚咳嗽常用于六君子汤合止嗽散加减，如果咳嗽夹滞，贾教授善用基础方合用炒三仙、炒莱菔子、鸡内金消食止咳。

通过改进熵层次聚类挖掘得到治疗小儿慢性咳嗽新的潜在药对，进一步演化出8个新方，其中新处方1、2合用，具有温肺散寒，止咳化痰之效，有“小青龙汤”之义。新处方3是贾教授常用消积导滞组方，小儿脾胃虚弱，饮食不当，容易伤乳伤食，停滞不化，出现不欲饮食、脘腹胀满、大便不调等积滞症状，炒山楂、炒神曲、炒麦芽、炒莱菔子、鸡内金合用消食导滞，消者散真积，导者攻其气。新处方5、6、7合用，具有清泻肺热，化痰止咳之效，有“清气化痰汤”之义。新处方4、7合用，具有补肺益脾，宣肺止咳之效，有“玉屏风散”，“六君子汤”之义。新处方8具有滋阴清热，润肺止咳之效，有“沙参麦冬汤”之义。这些熵层次聚类方法生成的8个新方组合，通过分析总结、概括还原，有效地验证了贾教授临床中治疗慢性咳嗽的用方思路，如果各自单独为用，是高度凝练的处方组合，简要精当，为临床治疗慢性咳嗽提供了新的组方思路和用药参考，但其疗效需结合中医药理论与实践运用等进一步验证和分析。

综上所述，通过中医传承辅助系统对贾六金教授治疗咳嗽用药规律的分析研究，充分反映了贾六金教授对本病的认识，认为儿童慢性咳嗽常常是正虚邪恋，虚实夹杂，病程缠绵，反复难愈，病理特点多以“痰”“虚”为主，证型多为肺脾虚弱，痰浊内伏。治疗主要以肺脾论治，补益肺脾，兼清伏邪，并挖掘出“三拗汤合六君子汤”为主要用药组合，活用“小青龙汤”“清气化痰汤”等方，为临床进一步诊疗儿童慢性咳嗽提供了有效的经验和辨治思路。